La autorización previa ha sido un hueso de la discordia entre los pagadores y los proveedores durante algún tiempo. Los pagadores argumentan que ayuda a evitar la atención innecesaria y reduce costos, mientras que los proveedores dicen que crea una carga administrativa y retrasa la atención.
Entonces, ¿qué pasaría si todo desapareciera?
Esta fue una pregunta que Chris Severn, CEO de Turquoise Health, una empresa de transparencia de precios, le hizo a Don Antonucci, CEO de Providence Health Plan en una charla en Las Vegas. La charla fue parte de un evento de networking íntimo – Tête-à-tête Health – que MedCity News organiza en conferencias de salud. Estas conversaciones presentan a ejecutivos discutiendo cómo se puede transformar la atención médica para que el sistema funcione equitativa y asequiblemente para todos. El evento en Las Vegas fue patrocinado por Cohere Health, una empresa que utiliza inteligencia artificial para suavizar el proceso de autorización previa.
Antonucci respondió que sería “bastante aterrador” para los pagadores si la autorización previa simplemente desapareciera.
“La autorización previa no se trata solo de costos, también se trata de si alguien recibe la atención adecuada que realmente necesita”, dijo. “Hay aspectos clínicos reales en la autorización previa. Creo que la idea a largo plazo sería que eso realmente comience a desaparecer o desaparezca para la mayoría. [Esto] está sucediendo cada vez más ahora, sistemas entre pagadores y proveedores hablando entre sí para que podamos salir de la guerra de la autorización previa y volver … a ese enfoque. ¿Es esta la atención adecuada, la más efectiva [atención]?”
De hecho, varios pagadores han estado reduciendo los requisitos de autorización previa, incluidos UnitedHealthcare y Cigna Healthcare.
Antonucci estuvo de acuerdo, sin embargo, en que la batalla de la autorización previa ha sido “antagónica”. Una gran razón para esto es que los proveedores están alcanzando un punto de quiebre financieramente, dijo. También señaló que Providence Health Plan está en una posición única. El asegurador con sede en Portland, Oregón, forma parte del sistema de atención médica sin fines de lucro Providence y tiene alrededor de 660,000 miembros.
“A pesar de que el 30% de la utilización de nuestro plan de salud pasa por Providence, tenemos otros socios fuera de él. Estamos en una posición un poco más fuerte porque entendemos las presiones”, dijo. “Al final del día, lo que dirían los proveedores es que buscan ser remunerados de manera justa por los servicios que brindan. Mucho de lo que hacemos, porque también tenemos autorización previa, es asegurarnos de que estamos escuchando, comunicándonos realmente con nuestros proveedores cualquier cambio que estemos haciendo. Nos aseguramos de que lo estamos haciendo con los ojos bien abiertos, y eso ha sido realmente beneficioso para nosotros no solo con Providence, sino también fuera de Providence”.
Antonucci agregó que con la inteligencia artificial, la industria de la salud podría llegar a un punto en el que la autorización previa desaparezca en gran medida, pero aún no hemos llegado allí. Dicho esto, la inteligencia artificial se está utilizando actualmente para acelerar el proceso de autorización previa. En Providence Health Plan, muchas de las herramientas de inteligencia artificial que utiliza comienzan con el sistema de entrega de Providence. Antonucci dio el ejemplo de una solución llamada Xsolis, que comenzó en el lado del sistema de entrega para ayudar con la codificación y reducir la duración de la estancia.
“Lo que hemos hecho en el lado del plan de salud es revisar Xsolis, porque también tiene una aplicación de pagador de salud, y descubrir que en realidad la codificación para las estancias de pacientes hospitalizados es muy precisa”, dijo. “Está muy bien hecho y está pasando toda nuestra autorización previa. Debido a que un plan de salud también hace cosas como la revisión concurrente, ahora nos toca a nosotros mirar eso y decir, ‘Desde un punto de vista de eficiencia administrativa como plan de salud, ¿necesitamos que las personas hagan esta revisión concurrente en estas áreas cuando, al final del día, todo esto está llegando y pasando por el sistema de manera apropiada?'”
Pero también hay informes de que la inteligencia artificial se está utilizando para denegar solicitudes de autorización previa, lo que ha llevado a llamados a una mayor escrutinio de la práctica. Por ejemplo, UnitedHealthcare, Humana y CVS han recibido críticas por utilizar la inteligencia artificial para denegar solicitudes de atención postaguda.
Antonucci dijo que hay cinco categorías que considera cuando mira la inteligencia artificial: si mejora la asequibilidad, si mejora el acceso, si mejora la calidad, si mejora la experiencia para pacientes y proveedores, y si mejora la equidad en salud.
“Realmente tenemos que empezar a superar esto, porque es un problema enorme, sabemos que las denegaciones de autorización previa han aumentado bastante”, dijo. “Y llegar a un lugar donde, ¿cuál es la atención adecuada? Póngase en la posición porque todos pasamos por el sistema de atención médica. ¿Qué querría para usted, un miembro de la familia, un amigo?” instó. “Lo que queremos al final del día es la atención adecuada de la manera más asequible y de alta calidad. Creo que ese es el diálogo al que todos tienen que volver porque en este momento, está roto y todo lo que está haciendo es desvincularse de los consumidores, miembros, proveedores”.
Además, ha habido llamados a una política nacional cuando se trata de autorización previa para hacer que la práctica sea más uniforme, incluso desde la Asociación Médica Estadounidense. Antonucci dijo que ve muchos pros en esto.
“¿Por qué no podemos llegar a un estándar con el que todos estén de acuerdo?” dijo. “Porque creo que parte del problema es que diferentes pagadores y diferentes proveedores tienen diferentes formas de ver las cosas y la complejidad, y por lo tanto, la fragmentación que causa es significativa … Creo que llegar a algún tipo de estándar común tiene mucho sentido”.
En resumen, aunque la autorización previa puede que no desaparezca pronto, hay una cosa en la que los pagadores y los proveedores parecen estar de acuerdo: la práctica necesita una mejora importante.
La entrevista completa se puede acceder aquí.
Foto: Providence Health Plan. Please provide the text that you would like me to rewrite.