Llevamos hablando sobre la atención basada en el valor durante más de 20 años y sobre la interoperabilidad en la atención médica durante al menos el mismo tiempo. También hemos estado hablando sobre tener datos sobre prácticas de atención durante aproximadamente el mismo período de tiempo.
Lo interesante es que estas tendencias y esperanzas ahora se están volviendo reales de una manera muy poderosa. ¿Por qué es eso? La razón fundamental es que hasta ahora los datos clínicos y financieros vivían en mundos separados. Los datos clínicos han sido el dominio del expediente médico electrónico. Los datos financieros han sido el dominio de los procesos del ciclo de ingresos y los motores de reclamaciones. Obviamente, sabemos por la compra diaria de bienes y servicios que tienes que combinar lo que estás obteniendo con lo que estás pagando por ese bien o servicio. ¿Cómo se desarrolla este concepto básico de proveedor de consumidor en la atención médica en los Estados Unidos?
Porque no hemos tenido acceso simultáneo a los datos clínicos y los datos financieros asociados con esa atención, hemos tenido que hacer algunas suposiciones profundas, tal vez la suposición más fundamental siendo que el costo de esa atención es algo dado. En un mundo donde los precios son establecidos administrativamente por CMS, esa no era una suposición infundada. Hoy en día, muchos contratos de atención médica se negocian sobre la base de un porcentaje por encima o por debajo de los precios del servicio de tarifa de Medicare.
Si asumimos que los precios están efectivamente fijos, entonces la conversación se centra en mirar únicamente la atención clínica. Este es, por supuesto, el mundo que conocemos hoy en día con la medición de calidad como la forma más conocida de mirar únicamente la atención clínica independientemente del costo. Ese mundo donde el rendimiento de la atención y el costo de la atención se separan al nacer está llegando rápidamente a su fin.
El elefante en la habitación es Medicare Advantage. El Congreso y ambos partidos han implementado políticas que impulsan efectivamente a los pacientes a seleccionar Medicare Advantage. Medicare Advantage es ahora más grande que el clásico Medicare de tarifa de servicio. La atención médica en los Estados Unidos se está moviendo de un negocio impulsado por el volumen a un negocio impulsado por el rendimiento y el costo. Los planes de Medicare Advantage están capitatados, que es, por supuesto, su concepto de diseño fundamental. En un plan capitatado, la capacidad de controlar el costo es el centro del rendimiento del plan.
Lo que esto significa es que por primera vez a nivel nacional, la atención basada en el valor es la orden del día. Hemos visto esto regionalmente con Kaiser, pero esto no ha sido el caso a nivel nacional. Ahora, con Medicare Advantage, vemos que el verdadero valor es el impulsor, aunque algunos de los incentivos se ven atenuados al atravesar el programa Stars de CMS, que incentiva fuertemente a los planes a proporcionar una atención sólida.
¿Cómo se ve este mundo basado en el valor? En este nuevo mundo, al igual que con muchos servicios que usamos en nuestra vida diaria, los datos son clave. Y esos datos deben provenir de tantas fuentes como sea posible: piensa en todas las corrientes de datos que una aerolínea o un gran minorista en línea utiliza para proporcionar sus servicios. En la atención médica, esta oportunidad computacional implica que debemos integrar profundamente los datos clínicos del expediente médico electrónico y los datos de reclamaciones del ciclo de ingresos, y debemos hacerlo desde cada posible fuente. Finalmente, la interoperabilidad comienza a pasar de algo que se debe evitar para que los proveedores no pierdan pacientes frente a competidores, conocido infamemente como “fugas”, a algo que será fundamental tanto para el éxito de los proveedores como de los pagadores.
Al igual que con la interoperabilidad en el mundo fuera de la atención médica, los estándares modernos de datos y las arquitecturas de software modernas comenzarán a migrar a la atención médica. Reflexionando sobre lo que son las arquitecturas modernas de datos fuera de la atención médica, casi todas las aplicaciones en nuestros teléfonos inteligentes utilizan JSON para comunicarse con los servidores backend. JSON y el protocolo de API RESTful permiten comunicaciones altamente eficientes entre la aplicación en tu teléfono inteligente y los servicios backend de la aplicación. Estos servicios backend se están volviendo cada vez más modernos también. Muchas empresas que realizan grandes volúmenes de cálculos están abandonando la dependencia pura del almacén de datos empresariales clásico para arquitecturas más modernas, específicamente una conocida como Lakehouse, como base de sus plataformas de datos. Lakehouse es una combinación de “lago de datos” y “almacén de datos”. El propósito subyacente de Lakehouse es poder mezclar datos estructurados, poco estructurados y relativamente no estructurados para proporcionar productos y servicios más ricos y en tiempo real.
¿Cuáles son las herramientas específicas de ciencia de datos que estamos empezando a ver en la atención médica? En primer lugar, y ante todo, está el estándar de datos FHIR, que ha sido promulgado por la política federal en los últimos 10 años y es la versión de atención médica de JSON. FHIR ahora se está integrando en casi todos los requisitos de datos modernos. El Congreso aprobó la Ley de Curas del Siglo XXI en 2016, y las disposiciones de tecnología de la información sanitaria de esa ley se centran en API modernas de libre acceso. Las reglas de interoperabilidad de la Ley de Curas de ONC y CMS y la reciente regla de Interoperabilidad y Autorización Previa 0057 de CMS amplían el alcance de las API basadas en FHIR, ahora requiriendo API de pagador a proveedor, API de pagador a pagador y API de autorización previa. Las Reglas de Datos de Salud, Tecnología e Interoperabilidad HTI-1 y HTI-2 de ONC refuerzan esto con más refinamientos de las API basadas en FHIR, incluida la evolución del estándar de Datos masivos FHIR 2020 que permite el acceso basado en API a datos de población.
Cada vez más vemos un mundo donde las comunicaciones de atención médica se harán y los datos se compartirán a través del estándar de datos FHIR. Esto está empezando a llevar la atención médica a la pila de programación moderna con la que todo desarrollador de software moderno está muy familiarizado. Si bien hay algunos vestigios del pasado ineficiente y anticompetitivo, como TEFCA, la imagen general es de API modernas y el intercambio de datos serán el punto central de las conversaciones entre pagadores y proveedores.
En un mundo de Medicare Advantage o en un mundo de Medicaid administrado, no hay una victoria duradera a menos que los pagadores y los proveedores estén constantemente comunicándose sobre la naturaleza, calidad y precio de la atención que están pagando o proporcionando. Estas conversaciones se mantendrán cada vez más en tiempo real. Estamos comenzando a ver esto con las reglas de autorización previa donde las decisiones de autorización previa están empezando a ser habilitadas con API en tiempo real. Las decisiones autorizadas electrónicamente ya han ocurrido al recetar medicamentos pero aún no han entrado en la provisión más amplia de atención, ya que la autorización previa actual es en gran medida un proceso manual. Eso está a punto de cambiar. Lo que también cambiará son las estrategias relacionadas con la asignación de atención, como el diseño de redes, la coordinación de la atención y los incentivos de pago subyacentes.
Una respuesta a estos avances computacionales es esperar a que las regulaciones requieran estos cambios. Sin embargo, la fuerza impulsora más grande va a ser realmente la demanda del consumidor. Sabemos como consumidores que esperamos respuestas instantáneas. Todos estamos concentrados en nuestras pantallas de teléfonos celulares en casi todas las actividades comerciales de nuestras vidas, ya sea pidiendo un viaje, comprando en línea, viendo las noticias, haciendo transacciones bancarias o entreteniéndonos. Los primeros en moverse en la atención médica que traigan esta inmediatez computacional al rendimiento pagador-proveedor serán los ganadores. Aquellos que no aprovechen la informática moderna serán los perdedores. Los servicios habilitados con IA probablemente acelerarán la separación entre ganadores y perdedores.