Recientemente, tuve una cirugía de rutina para reparar un menisco roto en mi rodilla derecha. Este fue un procedimiento relativamente simple que muchos estadounidenses necesitan cada año, el tipo de cosa que esperarías que viniera sin sorpresas. En cambio, lo que recibí fue una mirada de primera mano a las formas en que la atención médica en los Estados Unidos a menudo está diseñada para aumentar los costos en busca de ganancias.
El día antes de mi cirugía, me dijeron que tendría que usar un soporte de rodilla especializado después de mi procedimiento. El soporte costaría $3,300, un precio elevado, aunque solo el 10% saldría de mi propio bolsillo. Pero como alguien que ha estado en el espacio de la salud durante más de una década, he aprendido cuándo ser escéptico sobre los costos de los procedimientos y el equipo médico.
Entonces, por curiosidad, investigué la marca y modelo del soporte que se colocaría en mi rodilla en la sala de operaciones. Descubrí que no era en absoluto un soporte especial. De hecho, el mismo soporte se podía encontrar fácilmente en sitios como Amazon por tan solo $150.
Pregunté si podía comprar el soporte yo mismo y llevarlo a la cirugía. La respuesta fue un no categórico: la tarifa contratada del seguro de salud requería que comprara el soporte en el hospital como parte del procedimiento. El mismo soporte, a 22 veces el costo que podría comprarlo en un minorista en línea, era parte del paquete quirúrgico con mi red de seguros. Se realizan aproximadamente 750,000 artroscopias de rodilla al año en los Estados Unidos. Si mi experiencia es representativa, eso significa que estamos pagando $2 mil millones por estos soportes cada año solo.
Sigue el dinero
La razón de esta experiencia es tan simple como desalentadora: el aumento de precios y la obfuscación intencional se han convertido desafortunadamente en ingredientes esenciales en una industria centrada más en maximizar ganancias que en crear un sistema de salud sostenible y asequible.
Para aquellos de nosotros con cobertura de seguro, parte de esto puede ser invisible: un copago razonable de $20 puede ocultar los miles de dólares que componen el costo total pagado y no proporciona información sobre si fue un precio razonable a pagar por ese medicamento o servicio. Esos costos reales están ocultos y, si bien el seguro desempeña un papel importante en el intercambio de riesgos, el sistema actual a menudo incentiva la inflación de precios mediante aseguradoras que actúan como intermediarios.
Hay otra forma. Los administradores de terceros (TPA) ganan dinero administrando planes de beneficios de salud en nombre de empleadores. Cobran a los empleadores una tarifa de servicio mensual directa y no monetizan a los miembros que visitan al médico, llenan una receta o salen de la red. En otras palabras, su modelo de negocio los incentiva a ayudar a las personas a encontrar y acceder a la atención adecuada para sus necesidades, no a beneficiarse innecesariamente de ella. Las compañías de seguros de salud también ofrecen servicios solo administrativos, pero a menudo esos servicios no son visibles ni fáciles de desentrañar para los miembros del plan de salud o las empresas que contratan con ellos.
Por ejemplo, cuando alguien recibe atención de un proveedor que no está dentro de la red de su compañía de seguros de salud, generalmente se encuentra con una tarifa facturada más alta. En ese caso, la compañía de seguros de salud ofrecerá negociar una tarifa más baja y, a cambio, el asegurador suele quedarse con la mayoría de la diferencia entre la cantidad inicial que fue facturada por el médico o la instalación y la cantidad final “permitida” que negociaron. Se llama eufemísticamente un acuerdo de “ahorros compartidos”. Pero en realidad, no debería haber necesidad de negociar una tarifa diferente con un médico o una instalación según si está contratado con una red de seguros o no. Al igual que no debería haber diferencia en el costo de un soporte de rodilla dependiendo de si lo compro en Amazon o lo obtengo del cirujano u hospital.
Orientación para proveedores
El cambio sistémico avanza a un ritmo glacial. Pero los proveedores, los miembros individuales y los líderes de beneficios pueden tomar medidas para desgastar el oligopolio. Y el primer paso es la transparencia.
Por ejemplo, si se requiriera por ley que los hospitales publicaran listas de precios al por mayor y al por menor, los consumidores obtendrían una mejor comprensión de los costos reales adquiridos de los medicamentos y servicios, en comparación con lo que se les está pasando a ellos o a los clientes empresariales. Si bien se requiere que los hospitales compartan los cambios estándar, las tarifas negociadas con las compañías de seguros y los precios en efectivo con descuento, los precios al por mayor todavía se mantienen en gran parte en secreto.
Pero los esfuerzos para frenar facturas médicas inesperadas e injustas, como la Ley de No Sorpresas (NSA), han enfrentado una fuerte oposición. La adopción generalizada de la NSA se ha implementado lentamente debido a litigios de hospitales y compañías de seguros preocupadas por sus resultados financieros.
Mientras tanto, los datos de precios que se están proporcionando son en gran medida inútiles. Estos llamados datos consisten en códigos confusos que incluso los científicos de datos más expertos han luchado por desentrañar.
Orientación para miembros
Como pacientes, lamentablemente gran parte de la responsabilidad recae en nosotros para investigar por qué estamos pagando lo que estamos pagando. Lo mejor que podemos hacer es desarrollar una curiosidad firme sobre cada factura médica que se nos presente.
Si te van a cobrar por un equipo como un soporte de rodilla, investiga como yo lo hice. Ve si existen alternativas a un precio más bajo en línea. Pregunta a tus proveedores de atención médica si puedes traer tu propio equipo. Si dicen que no, exige saber por qué. Tienes derecho a saber por qué.
Lo más probable es que te digan que es entre tú y tu compañía de seguros. Entonces es nuestra responsabilidad preguntar a los proveedores de seguros cuánto costarán las cosas. Si no están dispuestos a decírtelo, entonces es hora de llevar esa información al departamento de Recursos Humanos o al equipo de beneficios de tu empleador.
Orientación para empleadores y líderes de beneficios
Una vez que se les informe sobre los precios injustos, los líderes de beneficios deben enfrentar directamente a sus proveedores de seguros. Pregúnteles cómo ganan dinero con su plan de beneficios de salud. Esté preparado para encontrar nuevamente ese velo de complejidad y vaguedad. Pero al menos sabrás que has hecho tu debida diligencia.
Mi mayor recomendación para los empleadores que luchan por navegar en el mundo de los planes de salud es trabajar con una entidad independiente que no tenga incentivos perversos para inflar el precio de la atención. Los empleadores pueden buscar por sistema, geografía o proveedor para ver qué proveedores están cobrando, y pueden analizar la distribución para determinar si los precios son justos o están dentro de un conjunto razonable de límites.
A nivel de diseño de beneficios, los empleadores pueden trabajar con terceros para dirigir a los miembros a proveedores que no se comporten de manera flagrante. Si suficientes personas son redirigidas, esto obligará a los centros a alinear los precios.
Podemos arreglar la atención médica en EE. UU. haciendo preguntas básicas
Mi historia no es única, sino más bien un reflejo de cómo el oligopolio de seguros de salud abusa del paciente estadounidense promedio. Cuando compartí esta historia con mis pares, muchos parecían haber tenido una experiencia similar. Gastamos aproximadamente el doble en atención médica que otras naciones industrializadas, y a partir de febrero de 2024, los estadounidenses colectivamente deben al menos $220 mil millones en deuda médica.
Esto no puede continuar. Los precios deben estar fundamentados en hechos económicos y en una tasa razonable de margen, en lugar de en un hambre interminable de ganancias. La mejor arma que tenemos contra prácticas de precios poco éticas es la curiosidad, nuestra disposición a desvelar el velo de la obfuscación. Cuantas más personas hagan preguntas, más crearán un movimiento de cambio.
Y si tiramos del hilo de ese velo lo suficiente, se desenredará.
Como CEO de Collective Health, Ali Diab aporta más de 15 años de experiencia en startups tecnológicas y gestión ejecutiva a la empresa. Ali también aporta una fuerte motivación personal para mejorar la calidad y el costo de la atención médica patrocinada por empresas después de experimentar un importante problema de salud mientras trabajaba en una empresa tecnológica en crecimiento. Antes de cofundar Collective Health, Ali fue VP de Gestión de Productos y Operaciones Comerciales en AdMob, una empresa líder en publicidad móvil, adquirida por Google en 2010. Anteriormente, Ali ocupó puestos ejecutivos y de gestión en Goldman Sachs, Microsoft y Yahoo!. Ali es graduado de las Universidades de Stanford y Oxford. Este post aparece a través del programa MedCity Influencers. Cualquiera puede publicar su perspectiva sobre negocios e innovación en atención médica en MedCity News a través de MedCity Influencers. Haz clic aquí para averiguar cómo.