Shortly after issuing a critical interim report in July that exposed how three players dominate the pharmacy benefit manager market and increase drug costs for patients, the Federal Trade Commission is taking action. Last week, the agency filed a lawsuit against the three largest PBMs – CVS Caremark, Express Scripts, and Optum Rx – as well as their affiliated group purchasing organizations for engaging in anti-competitive and unfair rebate practices related to insulin. The FTC argues that these PBMs use restrictive drug formularies to exclude certain drugs from coverage and demand high rebates from drug manufacturers to include their products on their formularies. While the Inflation Reduction Act limits monthly insulin out-of-pocket expenses for Medicare patients to $35, this lawsuit aims to benefit all insulin users.
In its complaint, the FTC alleges that these practices violate the FTC Act, drive up prices, and hinder patient access to insulin. The success of the FTC in reining in PBMs will depend on the momentum they maintain going forward, according to legal expert Lucas Morgan. He believes that the FTC has strong evidence and public support on their side in the fight to lower medication costs for patients.
The complaint states that insulin is the prime example of the broken drug pricing system created by PBMs. Diabetes affects over 38 million Americans, with insulin being essential for many to manage the disease. The average list price of Humalog insulin was $21 in 1999, but by 2017, it had soared to over $274. CVS Caremark, Express Scripts, and Optum Rx control about 80% of all prescriptions in the U.S., giving them significant influence over drug access and pricing.
The complaint accuses these PBMs of creating restrictive drug formularies to exclude certain drugs from coverage a decade ago, leading to demands for higher rebates from drug manufacturers to have their products included. This contributed to the increase in insulin prices. The FTC also criticizes insulin manufacturers for raising list prices due to PBM demands for larger rebates, resulting in inflated costs for patients.
While the Big Three PBMs defended themselves against the FTC’s complaint, claiming the action to be baseless, the FTC stands firm on its allegations. The ongoing battle between the FTC and PBMs highlights the complexity of the pharmaceutical industry and the challenges faced by patients in accessing affordable medications. Y la FTC está eligiendo hacerlo en un momento en que el sistema de salud estadounidense ya está lidiando con cómo pagar por los fármacos más rentables de estos mismos fabricantes, los GLP-1s.
Mientras tanto, un grupo nacional de presión farmacéutica dijo que la queja es “la última evidencia que muestra que los PBMs utilizan su control sobre el mercado para aumentar los costos de los pacientes y limitar el acceso”.
“Los descuentos y rebajas han reducido los precios de lista de las insulinas más comúnmente utilizadas en un 84%, sin embargo, los PBMs utilizan esos ahorros en el sistema para aumentar sus propias ganancias en lugar de pasárselos a los pacientes”, dijo Nick McGee, DVP de asuntos públicos en PhRMA, en un correo electrónico. “Esta acción de la FTC solo se suma al abrumador eco de apoyo a reformas que corrijan los incentivos desalineados en el sistema y responsabilicen a los PBMs”.
¿Qué podría resultar de esto?
Si tiene éxito en esta demanda, la queja señala que la comisión podría pedir los siguientes alivios:
Prohibir a los PBMs excluir o desfavorecer versiones de menor costo de adquisición al por mayor (WAC) de los mismos fabricantes cuando el respondiente incluye el fármaco de alto WAC en un formulario
Prohibir a los PBMs recibir compensación basada en el precio de lista de un medicamento
Detener a los PBMs de diseñar planes de beneficios que basen los deducibles de los pacientes en el precio de lista en lugar del costo neto después de los descuentos
“La acción administrativa de la FTC busca poner fin a la conducta explotadora de los tres grandes PBMs y marca un paso importante para arreglar un sistema roto, una solución que podría extenderse más allá del mercado de la insulina y restaurar una competencia saludable para reducir los precios de los medicamentos para los consumidores”, dijo Rao de la FTC en un comunicado.
Morgan de Frier Levitt señaló que este caso será escuchado en última instancia por un juez de derecho administrativo en lugar de un juez de un tribunal de distrito federal, lo que podría ser favorable para la FTC.
“Este es un procedimiento administrativo, en lugar de uno que está en un tribunal de distrito federal. Ese es un lugar que favorece a la FTC y la agencia, en lugar de los PBMs y sus GPOs”, dijo. “Esto no quiere decir que si la FTC estuviera en el tribunal, aún no pudieran probar su caso o que los PBMs y los GPOs no sean capaces de defenderlo en ninguno de los lugares. Los procedimientos de la agencia tienden a ser más eficaces y tienden a ser un poco más deferentes con la agencia”.
Que la FTC tenga éxito en esta demanda es ciertamente un resultado que una organización de defensa de las farmacias espera.
“A menudo se deja al farmacéutico ser un agente de seguros, si se quiere, para el paciente cuando llegan y se les dice que su inhalador o su insulina ya no está en el formulario”, dijo Matthew Seiler, consejero general de la Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios. “El farmacéutico tiene que llamar a una compañía de seguros e intentar conseguir un genérico u otro equivalente que esté en el formulario o que sea más barato, por lo que puede llevar múltiples llamadas, múltiples horas de tiempo y a veces los farmacéuticos no pueden hacerlo. … Espero que esta acción de la FTC beneficie a muchos pacientes y a los farmacéuticos que están tratando de servir a los pacientes lo mejor que puedan”.
Patients for Affordable Drugs, una organización independiente de defensa de los pacientes, también le gustaría ver que se tomen medidas contra los PBMs, pero enfatizó que se necesita más allá de eso.
“Seamos claros, esta demanda es clave pero no podemos dejar que los fabricantes de medicamentos se salgan con la suya por su papel en fijar precios de lista elevados para medicamentos salvavidas como la insulina”, instó Merith Basey, directora ejecutiva de Patients for Affordable Drugs, en un correo electrónico.
Foto: bong hyunjung, Getty Images