Special education teacher Robin Ginkel has been battling her insurance company for nearly two years to cover back surgery recommended by her doctors after a work injury. Despite the debilitating pain from a herniated disc, her claims were denied three times, leading her to switch to a new insurance provider in hopes of a different outcome. She is not alone in her frustration, as many Americans face insurance denials for doctor-recommended care. The recent public outcry over insurance decisions highlights the ongoing challenges in the healthcare system, with little progress in sight for meaningful change. The high cost and poor performance of the US healthcare system continue to fuel dissatisfaction among patients, who often face obstacles in accessing necessary care due to insurance company denials. Agregó: “Cada vez parece más que puedes pagar más y más y no obtener nada.”
AHIP, un grupo de presión de las aseguradoras de salud, dijo que las denegaciones de reclamaciones a menudo reflejaban envíos defectuosos por parte de los médicos, o decisiones preestablecidas sobre qué cubrir que habían sido tomadas por los reguladores y empleadores.
UnitedHealthcare no respondió a una solicitud de comentarios de la BBC para este artículo. Pero en un artículo de opinión escrito después del asesinato de su CEO Brian Thompson, Andrew Witty, jefe de la empresa matriz de la firma, defendió la toma de decisiones de la industria.
Dijo que se basaba en un “cuerpo completo y continuamente actualizado de evidencia clínica centrado en lograr los mejores resultados de salud y garantizar la seguridad del paciente”.
Pero los críticos se quejan de que un sistema de salud con ánimo de lucro siempre se centrará en sus accionistas y resultados financieros, y han vinculado el aumento de las denegaciones de reclamaciones al creciente uso de inteligencia artificial (IA) supuestamente propensa a errores para revisar solicitudes.
Un desarrollador dijo el año pasado que su herramienta de IA no se estaba utilizando para informar decisiones de cobertura, sino para ayudar a guiar a los proveedores sobre cómo ayudar a los pacientes.
Derrick Crowe, director de comunicaciones y digital de People’s Action, una organización sin ánimo de lucro que aboga por la reforma del seguro, dijo que confiaba en que el shock del asesinato obligaría a un cambio en la industria.
“Este es un momento para convertir un momento de dolor privado en un poder colectivo público para asegurar que las empresas dejen de negarnos nuestra atención”, dijo.
Si el asesinato fortalecerá el apetito por la reforma aún está por verse.
Los políticos de ambos partidos en Washington han expresado interés en esfuerzos que podrían frenar a la industria, como fortalecer la supervisión de algoritmos y reglas que requerirían la disolución de las grandes empresas.
Pero hay poco indicio de que las propuestas tengan un impacto significativo.
El nominado de Trump para dirigir los poderosos Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el doctor de televisión Mehmet Oz, ha respaldado previamente la expansión de la cobertura a través de Medicare Advantage, que ofrece planes de salud de Medicare a través de empresas privadas.
“Estos planes son populares entre los adultos mayores, proporcionan consistentemente atención de calidad y tienen un incentivo necesario para mantener bajos los costos”, explicó en 2022.
La profesora Buntin dijo que los avances electorales republicanos indican que EE. UU. no está a punto de adoptar la alternativa – un esquema administrado públicamente como el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido – en un futuro próximo.
“Hay desconfianza hacia las personas que parecen beneficiarse de la enfermedad, y sin embargo, esa es la base del sistema estadounidense”, dijo.