El tema del fraude, el desperdicio y el abuso en el gasto en atención médica es un desafío importante tanto para los pagadores como para los proveedores, con algunas estimaciones que sugieren que representa hasta el 10 por ciento del gasto total en atención médica. Ahora una nueva entidad espera aliviar a los pagadores fortaleciendo sus procesos de pago para que solo se paguen reclamos adecuados.
La nueva entidad centrada en la precisión e integridad del pago, está liderada por la firma de capital privado New Mountain Capital, que tiene $55 mil millones en activos bajo gestión. Involucra la fusión de tres activos separados de New Mountain: The Rawlings Group, el negocio de Integridad del Pago de Apixio y Varis. La entidad es tan nueva que actualmente carece de un nombre, dijo David Pierre en una entrevista reciente. Pierre, quien se convertirá en el CEO de la compañía combinada, anteriormente se desempeñó como director de operaciones de Signify Health, que tuvo una exitosa OPI antes de ser vendida a CVS Health en 2023 por $8 mil millones.
Pierre explicó que en el pasado, los aseguradores han tenido que pasar por un primer paso de reclamaciones y luego un segundo y tercer paso para determinar con precisión si se han seguido correctamente los procesos para los reclamos y cuánto se necesita pagar. Para hacer esto, han tenido que depender de múltiples proveedores diferentes.
“Lo que podemos hacer al reunir a las tres compañías líderes complementarias entre sí, pero que ofrecen soluciones diferentes en el mercado”, dijo Pierre, reforzando la idea de que los compradores de tecnología sanitaria quieren soluciones integrales y no soluciones puntuales.
Varis ofrece servicios de auditoría de recuperación e identificación de pagos excesivos a más de 30 empresas que aseguran a más de 35 millones de personas. The Rawlings Group ofrece servicios de recuperación, incluido un programa de recuperación de reclamos de farmacia y servicios legales. Los servicios de integridad del pago de Apixio aprovechan la inteligencia artificial para agilizar y automatizar las revisiones de reclamaciones previas al pago. El resultado neto, según afirma el sitio web de la empresa, es una mayor precisión, eficiencia y transparencia.
Tener todos estos servicios bajo un mismo techo eliminará la necesidad de un “primer, segundo y tercer paso porque todo eso se basaba en errores humanos en el pasado. Ahora tienes tecnología, aprendizaje automático, inteligencia artificial que puede analizar las cosas, servirlas a los expertos para que puedan tomar la decisión”, agregó.
Pierre también señaló que cree que aprovechar la tecnología de esta manera “realmente cambiará la trayectoria del gasto en atención médica en los Estados Unidos”.
Una área donde la tecnología puede ayudar especialmente es asegurarse de que los proveedores hayan codificado correctamente los reclamos de acuerdo con los términos del contrato entre el proveedor y el pagador. Normalmente, esto requeriría que las personas revisaran montones y montones de documentos.
“Son miles y miles de páginas y documentos que tradicionalmente tenían que ser sintetizados por un humano y luego determinar si esto debería pagarse o no. Con la tecnología, ahora puedes, en inteligencia artificial, puedes leer todo esto. Puedes revisar reclamaciones médicas, registros médicos y resumirlos muy rápidamente y poder decir, ¿sabes qué? Este pago debería hacerse de inmediato sin siquiera intervención humana”, explicó.
Las capacidades combinadas de la nueva compañía de New Mountain también pueden determinar si algo necesita intervención humana y luego recopilar y organizar todos los datos para que la persona pueda decidir, dijo Pierre. Señaló que la compañía de 1,900 personas tiene años de datos de reclamaciones, clínicos y muchos abogados, por lo que el producto ha sido desarrollado por expertos.
Si bien la entidad sin nombre espera ofrecer lo que promociona como una solución integral para los aseguradores, el espacio de gestión de reclamaciones tiene competidores importantes como Optum de UnitedHealth Group y Cotiviti. Y también una gran cantidad de soluciones puntuales más pequeñas.
“A menudo vamos a clientes importantes, a los grandes planes de salud nacionales, y vamos a ellos y estarán utilizando 10 a 14 proveedores diferentes en este espacio. Así que piensen en la complejidad administrativa y en la cantidad de personas que se necesitan para gestionar esas relaciones, y mucho menos utilizar esos sistemas. Por eso estábamos tan emocionados por esto, y solo por la oportunidad de ser el principal punto de contacto para ellos en su pago para asegurarnos de que están pagando correctamente y con precisión”.
Pierre agregó que las tres entidades tienen 60 clientes de planes de salud que actualmente cubren más de 160 millones de vidas, pero se negó a dar nombres. Agregó que el poder tecnológico que aporta la nueva entidad debería ser bien recibido tanto por los proveedores como por los pagadores.
¿Cómo se benefician los proveedores? De dos maneras, dijo Pierre. En primer lugar, la tecnología de la compañía se asegura de que los pagadores sean pagados rápidamente porque la tecnología puede responder fácilmente a preguntas sobre por qué se codificó de cierta manera un reclamo. El segundo beneficio es que reduce la carga administrativa y disminuye el tiempo durante el cual un proveedor recibe un pago insuficiente.
“Creo que si hablas con un grupo de proveedores o si hablas con un plan de seguros de salud, te dirán que su objetivo es la precisión. ¿Quién quiere cobrar de más? Nadie quiere cobrar de más. Nadie quiere que le paguen menos de lo que merece tampoco y [ambos son igualmente] problemas muy grandes en esta industria. Así que lo vemos como una especie de ganar-ganar-ganar”, para pagadores y proveedores, dijo.