Durante años, Medicaid llevaba un estigma: la gente lo consideraba como atención médica de baja calidad para personas pobres que sería mejor evitar, mientras que los médicos veían un programa que les brindaba poco reembolso por pacientes con complicaciones de salud y socioeconómicas desafiantes.
Pero la percepción pública del programa de salud federal-estatal para personas de bajos ingresos, discapacitados, niños y mujeres embarazadas ha mejorado notablemente con el tiempo. Con 79,3 millones de inscritos, cuando se incluye el Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP), Medicaid ahora cubre aproximadamente la mitad de todos los niños en los EE. UU. y más del 40% de todos los nacimientos.
La realidad es que cada uno de nosotros está a un diagnóstico o evento que cambia la vida de tener a Medicaid como nuestro pagador de último recurso. Y la buena noticia es que Medicaid es probablemente el programa más innovador en la atención médica actualmente. Su flexibilidad, adaptabilidad y enfoque en la atención integral de la persona lo han convertido en un líder en el abordaje de las complejas necesidades de las poblaciones vulnerables, y ofrece ejemplos útiles de cómo abrazar un reembolso basado en riesgos y en el valor.
Un enfoque impulsado por los estados
La innovación de Medicaid se deriva de su estructura única. Mientras que el gobierno federal establece pautas generales, los estados mantienen una flexibilidad significativa para diseñar e implementar sus programas. Esto ha dado lugar a una amplia gama de modelos de Medicaid en todo el país. Por ejemplo, 40 estados han ampliado la elegibilidad de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, y 41 estados, más Washington D.C., contratan con organizaciones de atención administrada (MCO) basadas en el riesgo para coordinar la atención de los beneficiarios.
Este enfoque impulsado por los estados ha permitido que Medicaid evolucione más allá de los modelos tradicionales de tarifa por servicio, que a menudo se centran en una atención episódica ineficiente e ineficaz, hacia una atención integral y basada en el valor. Los estados tienen la libertad de experimentar con programas innovadores, lo que conduce a mejores resultados de salud y ahorros de costos.
Atención administrada basada en el riesgo
La atención administrada tiene sus críticos. Sin embargo, al pasar a este modelo, los estados han aumentado la responsabilidad de coordinar el acceso a la atención y demostrar el valor por el dinero.
En este modelo, los estados pagan a las MCO una tarifa fija por miembro y mes para cubrir todos los servicios de atención médica para los beneficiarios. Las MCO tienen incentivos para mejorar los resultados de salud y reducir los costos, ya que asumen el riesgo financiero.
Un buen ejemplo de un programa exitoso de atención administrada de Medicaid es el Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives (HTC), que anima a los proveedores a asociarse para compartir estrategias sobre el acceso y la calidad. En 2023, las MCO de Medicaid trabajaron para apoyar la visión del programa HTC de acceso ampliado a la atención y recursos de determinantes sociales de la salud para poblaciones necesitadas.
Los HTC trabajan con las MCO para identificar las necesidades de la comunidad y crear estrategias de intervención. Una MCO participante que implementó estas estrategias experimentó una reducción del 5% en visitas a la sala de emergencias y una reducción del 6% en ingresos hospitalarios por cada 1,000 miembros entre el ejercicio fiscal 2022 y el ejercicio fiscal 2023.
En respuesta, CMS aprobó el proyecto como un Modelo de Pago Alternativo Avanzado hasta 2025, brindando a los proveedores más flexibilidad y la oportunidad de recibir pagos de bonificación del Programa de Pago de Calidad de Medicare.
Exenciones de la Sección 1115
Otro modo en que Medicaid permite la innovación es a través del uso de exenciones de la Sección 1115, que permiten a los estados probar nuevos enfoques para entregar atención alineados con los objetivos del programa. La ambiciosa iniciativa CalAIM de California es un ejemplo conocido, empleando a organizaciones comunitarias sin fines de lucro para brindar servicios que van mucho más allá de la atención médica tradicional, como renovaciones de modificaciones del hogar y ayuda para garantizar una vivienda estable.
Los estados pueden utilizar las exenciones 1115 para abordar los determinantes sociales de la salud y mejorar la atención en todo el sistema para las poblaciones vulnerables.
En Nueva York, el programa de Pago de Incentivos de Reforma del Sistema de Entrega (DSRIP) buscó reducir las hospitalizaciones evitables centrándose en la atención basada en la comunidad y abordando los determinantes sociales de la salud. Creó una red de coaliciones regionales de proveedores de atención médica y social que tenían la libertad de diseñar sus propios planes de transformación. Según un informe de 2021 del evaluador independiente del estado, el programa condujo a una reducción del 20% en hospitalizaciones evitables y una disminución del 15% en visitas a la sala de emergencias entre los beneficiarios de Medicaid, con resultados de rendimiento a nivel estatal que se mantuvieron o mejoraron para 13 de 18 medidas (las medidas restantes tenían niveles basales altos, explicó el informe, con pequeñas disminuciones que dejaron un rendimiento relativamente alto). Estos resultados destacan el potencial de las exenciones para impulsar cambios significativos en la prestación de atención médica.
El impacto de Medicaid más allá de la salud
La investigación muestra consistentemente que Medicaid tiene un impacto profundo en medidas de salud como la hipertensión, la diabetes, las enfermedades cardíacas, la obesidad, las tasas mejoradas de vacunación y la atención preventiva para niños. Los estudios también vinculan el acceso a Medicaid con mejores resultados educativos y económicos para los beneficiarios y los estados. Además, se ha demostrado que el acceso a Medicaid mejora las puntuaciones crediticias y reduce la probabilidad de tener deudas médicas, bancarrotas y desalojos de viviendas.
Atención integral
Con el tiempo, Medicaid ha centrado su enfoque en pasar de una atención episódica a un modelo que considera la atención integral de la persona, distinguiéndose de otros pagadores. El programa reconoce que abordar solo la salud física es insuficiente; los determinantes sociales de la salud, como la vivienda, la nutrición y el transporte, desempeñan un papel crítico en el bienestar general. La flexibilidad de Medicaid permite a los estados cubrir una amplia gama de servicios, incluidos los servicios de atención domiciliaria y comunitaria (HCBS), que a menudo se excluyen de los planes de Medicare y seguros comerciales.
Por ejemplo, el programa de Medicaid de Ohio implementó Healthy Beginnings at Home, un programa piloto que brinda asistencia para la vivienda a mujeres embarazadas y nuevas madres en riesgo de mortalidad infantil. Los resultados iniciales mostraron que los participantes experimentaron menos nacimientos prematuros, un menor gasto de Medicaid y una mayor estabilidad de la vivienda en comparación con los no participantes.
Conclusión
La capacidad de Medicaid para innovar y adaptarse a las necesidades de sus beneficiarios lo convierte en un modelo para el sistema de salud en general. Desde la atención administrada basada en el riesgo hasta las exenciones de la Sección 1115, Medicaid ha demostrado que es posible brindar atención de alta calidad y rentable incluso a las poblaciones más vulnerables. A medida que la industria de la salud continúa lidiando con los desafíos de la atención basada en el valor, Medicaid ofrece lecciones valiosas sobre cómo lograr mejores resultados a través de la innovación y la flexibilidad.