Líderes de beneficios en las grandes empresas de la nación están manejando aumentos masivos en los costos de atención médica, lo que está impulsando cambios en cómo diseñan sus ofertas de beneficios de salud. He hablado con más de 100 líderes de beneficios en los últimos meses, y un tema es claro: los empleadores están dispuestos a hacer movimientos audaces y considerar enfoques que anteriormente habían descartado. Los días de agregar nuevos programas y esperar que aumenten la participación han terminado. Ahora se centran en soluciones menos, de alto impacto que mejoren la salud de los empleados y ahorren dinero en efectivo. Para muchos, eso significa eliminar soluciones.
Es difícil, pero los líderes de beneficios no deben dejarse consumir por los problemas de actualidad que dominan el ciclo de noticias, como los GLP1, terapia celular y genética y cáncer. Estas son fuentes importantes y crecientes de gasto, es cierto, pero también son fuentes para las cuales es difícil controlar los costos, por lo que no son el primer lugar al que hay que recurrir para doblar la curva de costos. Las empresas necesitan una estrategia, pero esos bloques son más sobre la cultura de beneficios y resultados de salud, no sobre la reducción de gastos. Para hacer eso, la palanca más grande que puedes jalar son los impulsores de costos impactables, y los que saltan de la página son las cirugías y las infusiones. Controla eso, y eliminas toneladas de desperdicio, reduces costos y mejoras la experiencia del empleado.
Si todavía estás evaluando los beneficios de la misma manera que hace cinco años, ya estás rezagado. Aquí hay seis formas de adelantarte.
Responsabilidad fiduciaria
Las presiones fiduciarias están aumentando para los empleadores. La nueva administración ha mostrado que quiere ser agresiva en varios frentes, incluida la transparencia de precios, la reforma de los PBM y los servicios preventivos. El presidente Trump firmó 76 órdenes ejecutivas en sus primeros 100 días, más que cualquier presidente en funciones desde 1985. Al mismo tiempo, está aumentando las regulaciones mientras despide a los reguladores, dejando a muchos confundidos. Los líderes de beneficios me dicen que van al ataque, intensificando su gobernanza fiduciaria, incluyendo: comités similares a los que gestionan la compensación ejecutiva; formación fiduciaria; añadiendo pólizas de seguros; aumentando la revisión externa incluso con un equipo interno sólido; y realizando más auditorías de proveedores.
Menos es más
Durante años, los equipos de beneficios han sido presionados para aumentar su inversión en programas de recompensas totales para mantenerse competitivos. Pero los aumentos históricos de tendencia amenazan ese enfoque. En realidad, más opciones no siempre se traducen en mejores resultados. Los empleadores están cortando lazos con soluciones que no muestran un retorno de la inversión en dólares y se están inclinando hacia una estrategia de “menos es más”, priorizando la calidad sobre la cantidad.
Los líderes también están priorizando planes de marketing y comunicación más sólidos para asegurarse de que su gente sepa qué beneficios están disponibles y cómo usarlos. “Somos grandes líderes de beneficios, pero tenemos que empezar a pensar como grandes comercializadores”, me dijo uno de ellos.
Repensar la atención especializada: un nuevo enfoque para la contención de costos
La atención especializada representa el 50% del gasto en salud de un empleador, 2 veces el gasto en farmacia y crece a un ritmo más rápido, pero pocos han diseñado una estrategia de atención especializada. Es una de las únicas soluciones de beneficios que puedes implementar que impactará a una fracción de la población, solo alrededor del 15% necesitará atención especializada en un año determinado, y puede ofrecer el doble de ahorros en comparación con cambios más disruptivos como los cambios en PBM o transportistas que afectan al 100% de la población. Los empleadores están cada vez más orientados hacia redes especializadas suplementarias y diseños de planes obligatorios, con cirugía de columna, reemplazo de articulaciones y procedimientos bariátricos a la vanguardia. Las empresas que obligan a utilizar redes de excelencia están viendo ahorros de más de $50 por empleado al mes, al tiempo que mejoran los resultados clínicos.
GLP1s – ¿deberíamos o no?
La cirugía bariátrica es el estándar de oro para la pérdida de peso, pero un asesor con el que hablé, y al que respetamos mucho, predice que la cirugía no existirá en 2031. Con un 50% de estadounidenses pronosticados para tener un IMC mayor de 30 en 2030, nuestro problema de obesidad empeorará antes de mejorar.
Los GLP1s dominan la conversación, pero la mitad de los líderes de beneficios con los que he hablado este año no los cubren para la pérdida de peso. Muchos de los que lo hacen no están emocionados al respecto, y ¿quién puede culparlos, con tasas de cumplimiento del 30% después de 3 meses? Según un estudio reciente publicado en JAMA, el precio de los GLP-1s tendría que bajar a $70 por semana, casi una reducción de 3 veces en el costo, solo para empatar con la cirugía bariátrica.
Los GLP1s seguirán mejorando y serán aprobados para más indicaciones, pero inyectarse todos los días es difícil. Eso, combinado con los efectos secundarios y el costo mensual, se convierte en una lista de contras que pueden superar a los pros de la pérdida de peso. Se espera que Ozempic se convierta en un genérico en 2031, pero la administración oral todavía está a cierta distancia. La FDA ha eliminado la etiqueta de escasez en semaglutida, por lo que los compuestos no deberían poder distribuir (la aplicación sigue siendo una pregunta) lo que significa que la presión para que las grandes farmacéuticas hagan descuentos se alivia, al menos por ahora.
He trabajado en atención especializada, sueño, salud mental y farmacéutica, y digo esto todo el tiempo: el cambio de comportamiento es difícil; realmente difícil. La mayoría de las personas con GLP1s no están cambiando sus comportamientos, como comer mejor/menos o hacer más ejercicio. Si ese es el caso y quieres retener la pérdida de peso, tienes que seguir tomando el medicamento en perpetuidad. Y si el 70% renuncia, nadie verá los beneficios posteriores como la reducción del riesgo cardiovascular, los A1Cs más bajos, etc. Creo que la cirugía bariátrica va a seguir siendo relevante por un tiempo y los empleadores deberían echar un vistazo fresco a cómo están cubriendo estas cirugías. El 50% de nuestros nuevos clientes este año se lanzaron con ella como un procedimiento requerido.
Los hospitales son los verdaderos impulsores de costos
La farmacia recibe muchas críticas, pero no se debe pasar por alto el sobrecosto que se recibe de algunos sistemas de salud importantes. Algunos hospitales cobran el 300-500% de las tarifas de Medicare, sin embargo, su poder de fijación de precios sigue en gran medida sin control. Incluso las mayores empresas de la nación luchan por influir en los principales sistemas hospitalarios debido a la falta de densidad de población centralizada. Los empleadores y los sindicatos están tomando una postura más audaz, eliminando sistemas de salud específicos de sus redes para controlar los costos y asociándose con socios de contratos directos que pueden reunir a muchas poblaciones distribuidas de empleadores en la misma geografía para ejercer un mejor poder de negociación. Y si Medicaid se recorta, lo que se anticipa, los hospitales buscarán a sus pagadores comerciales para recuperar la pérdida de ingresos, lo que significa que los empleadores verán precios hospitalarios aún más altos.
Terapias emergentes
Los GLP1-s son el tema candente de hoy, pero la terapia celular y génica y la terapia CAR-T son las del mañana. Un líder de beneficios los llamó “un huracán de categoría 5 justo en la costa”. Con los avances en estas terapias, los empleadores pueden mejorar drásticamente los resultados de salud de los pacientes que viven con algunas de las afecciones más difíciles de tratar, incluidas las enfermedades genéticas y los cánceres raros. El año pasado, se aprobaron 38 CGTs por la FDA, y se espera que esa cifra crezca a 50 en 2026.
Los empleadores quieren hacer lo correcto y poner a disposición de los empleados nuevos tratamientos. Pero debido a que estos tratamientos innovadores cuestan desde cien mil hasta millones de dólares, el costo es una preocupación real. “Tenemos la oportunidad de causar un gran impacto, pero tenemos que empezar a prepararnos ahora. Este es el problema de la farmacia especializada de hace 15 años”, me dijo un líder de beneficios.
2026 es el año del impacto. Los empleadores que adopten este cambio no solo controlarán los costos, sino que construirán una estrategia de beneficios que realmente funcione, tanto para su gente como para su resultado final.
Dickon Waterfield es el Presidente de Lantern, una Plataforma de Atención Especializada que ayuda a los empleadores a reducir el gasto en cirugía, cáncer e infusión y mejorar los resultados de salud. Ha pasado los últimos 20 años en consultoría de atención médica y start-ups y escalas de atención médica en atención especializada, farmacia, sueño y salud mental. Vive en Connecticut con su esposa y sus tres hijos.