La Comisión de Calidad de Atención (CQC) llevó a cabo inspecciones enfocadas en servicios individuales en la Fundación NHS de Salud Mental del Gran Manchester, que cubre el municipio.
En una visita no anunciada, los inspectores asistieron a las unidades de cuidados agudos para adultos en edad laboral y a las unidades de cuidados intensivos psiquiátricos entre el 19 y el 22 de marzo de este año.
Visitando las 23 unidades en seis ubicaciones del Gran Manchester que no fueron especificadas y hablaron con personas que utilizan el servicio y sus seres queridos, personal y gerentes, entre otros.
En el informe, el organismo de control encontró que los pacientes tenían “opiniones mixtas sobre el servicio” y que no todos se sentían seguros.
También encontraron que algunos miembros del personal eran “atentos y solidarios” mientras que otros “no siempre respondían a las necesidades o angustias de los pacientes”.
Los inspectores señalaron que el entorno “no se mantenía de forma segura” y había problemas con los riesgos de incendio, que “no se estaban abordando adecuadamente”.
Encontraron que, aunque había suficiente personal, no siempre habían recibido una inducción, supervisión o formación adecuada, lo que planteaba preocupaciones sobre la mezcla de habilidades en algunas de las unidades.
El informe decía: “Las necesidades de salud física de los pacientes no siempre se gestionaban adecuadamente y los medicamentos no siempre se administraban y gestionaban de forma segura.
“El personal generalmente se sentía respaldado por sus gerentes y sentía que podían plantear preocupaciones.
“Sin embargo, los procesos de gobernanza eran inconsistentes en calidad y formato en diferentes ubicaciones y no siempre eran efectivos a nivel de la unidad”.
El informe llega después de que una investigación de Panorama encontrara una cultura “tóxica” en el Centro Edenfield en Prestwich hace dos años, lo que resultó en procedimientos disciplinarios después de que un video pareciera mostrar a personal y trabajadores de apoyo pellizcando, insultando, humillando y acosando a pacientes vulnerables en la unidad.
Los inspectores de la CQC también llevaron a cabo una evaluación no anunciada de las unidades de salud mental de larga estancia o rehabilitación para adultos en edad laboral del 1 al 2 de mayo y del 10 al 13 de junio de este año y consideraron el servicio como “requiere mejoras”.
Fue la primera vez que fueron inspeccionados desde 2018, cuando el servicio principal fue calificado como “bueno”.
Durante esta evaluación, los inspectores visitaron 10 unidades en ocho ubicaciones.
Identificaron cuatro incumplimientos de las regulaciones legales en relación con la atención centrada en la persona y encontraron registros inconsistentes en las evaluaciones de riesgo de los pacientes, los planes de seguridad y los planes de gestión de riesgos.
También hubo lagunas en las revisiones de seguridad contra incendios y herramientas de riesgo de asfixia, junto con preocupaciones sobre posibles problemas de prevención y control de infecciones.
El informe decía: “El servicio no siempre era efectivo porque los planes de atención de los pacientes no siempre eran claros en cuanto a cómo el paciente estaba involucrado y se mantenía informado sobre su plan de atención.
“Los planes de atención no siempre reflejaban las necesidades identificadas de los pacientes y cómo el personal debería apoyarlos en esto.
“El servicio no siempre garantizaba que la atención de las personas se brindara de acuerdo con las mejores prácticas y apoyaba su rehabilitación continua.
“Encontramos procesos de gobernanza ineficaces para garantizar que los servicios tuvieran una supervisión y monitoreo adecuados de la atención y el tratamiento que se brindaba a los pacientes”.
Sin embargo, señalaron que los pacientes y cuidadores dieron comentarios positivos sobre su atención, diciendo a los inspectores que eran tratados con dignidad y respeto.
La CQC ha solicitado al proveedor un plan de acción en respuesta a las preocupaciones encontradas en la evaluación.
La junta directiva había emitido un aviso de advertencia a la Fundación NHS de Salud Mental del Gran Manchester a principios de este año por una serie de fallas, incluyendo:
– una falta de sistemas de gobernanza efectivos
– riesgos de asfixia y preocupaciones de seguridad contra incendios
– medicamentos que no se gestionaban de forma segura
– sistemas de seguridad en las unidades que no mantenían a las personas seguras de manera consistente
– riesgos de prevención y control de infecciones
– personal que no estaba al día con la formación obligatoria
Después del informe más reciente, Salli Midgley, enfermera jefa de la Fundación NHS de Salud Mental del Gran Manchester, dijo: “Aceptamos completamente los hallazgos de las inspecciones de la CQC de sus visitas en marzo de 2024 a servicios que incluyen nuestras unidades de cuidados agudos para adultos en edad laboral y unidades de cuidados intensivos psiquiátricos (PICU) y en junio de 2024 a nuestros servicios para unidades de salud mental de larga estancia o rehabilitación para adultos en edad laboral.
“Reconocemos las deficiencias identificadas en los informes y en los meses que han pasado desde las visitas seguimos trabajando arduamente para asegurar que se estén realizando las mejoras necesarias.
“La fundación tiene un nuevo equipo de liderazgo ejecutivo que está trabajando de manera proactiva con los equipos clínicos para impulsar las mejoras necesarias, informando mensualmente a la CQC.
“La atención y la seguridad de nuestros usuarios de servicios es nuestra prioridad, y estamos trabajando en estrecha colaboración con nuestro personal, usuarios de servicios, cuidadores y socios para asegurarnos de que continuamos escuchando, aprendiendo y mejorando”.