Los datos recientes muestran que las aseguradoras rechazan casi uno de cada cinco reclamos dentro de la red, pero esta estadística preocupante solo captura los rechazos formales que ocurren después de recibir atención. La tasa real de rechazo es mucho mayor cuando se consideran todas las barreras invisibles que los pagadores implementan para evitar que la atención ocurra en primer lugar: restricciones de la red que limitan la elección de proveedores, autorizaciones previas que retrasan tratamientos críticos, requisitos de terapia escalonada que obligan a los pacientes a fallar en medicamentos más baratos primero, y otros obstáculos administrativos que efectivamente niegan o retrasan la atención antes de que se presente un reclamo.
Todos hemos experimentado la frustración de las barreras innecesarias en la atención médica. Cuando las aseguradoras niegan reclamos o requieren autorización previa, no solo están moviendo números en una hoja de cálculo para impulsar sus ganancias, están retrasando o impidiendo la atención necesaria.
El impacto es asombroso. Según una investigación reciente de KFF, el 58% de los adultos asegurados informan problemas con su seguro de salud, incluidos los reclamos denegados. Para el 39% de los que luchan por pagar sus facturas médicas, los rechazos de reclamos contribuyeron directamente a sus desafíos financieros. Estos números representan a millones de estadounidenses que no reciben la atención que necesitan cuando la necesitan.
¿La respuesta de la industria aseguradora? Un encogimiento de hombros y una admisión de que “nadie habría diseñado el sistema de esta manera”. Eso no es suficiente para mi familia o mis empleados. Necesitamos un cambio fundamental, no ajustes incrementales a un sistema roto.
La solución comienza con la transparencia. Los pacientes deben saber exactamente qué está cubierto y cuánto cuesta antes de recibir atención. Los médicos deben estar facultados para tomar decisiones médicas sin interferencia de las aseguradoras. Y todo el proceso debe estar diseñado para facilitar la atención, no obstaculizarla.
Hay evidencia convincente de que un enfoque transparente y sin barreras para el seguro de salud puede funcionar. Cuando las aseguradoras eliminan las redes, eliminan los requisitos de autorización previa y proporcionan información de precios por adelantado, las tasas de rechazo disminuyen drásticamente. Con un enfoque moderno orientado al consumidor, algunos planes de seguro han logrado reducir los rechazos a menos del 1% y esos rechazos son cosas como procedimientos cosméticos, no atención del cáncer.
El impacto potencial es significativo. Cuando las personas tienen un acceso más fácil a la atención rutinaria y preventiva, es menos probable que terminen en la sala de emergencias. Poder ver a los médicos rápidamente y costear medicamentos significa que los problemas de salud pueden abordarse antes de que se conviertan en emergencias. Este enfoque proactivo, combinado con la eliminación de obstáculos administrativos, puede reducir significativamente los costos totales de atención médica. Más importante aún, coloca las decisiones de atención médica donde pertenecen: entre los pacientes y sus médicos.
Es hora de que la industria reconozca que las altas tasas de rechazo no son una característica inevitable del seguro de salud, son un síntoma de un sistema que prioriza el control sobre la atención. Al abrazar la transparencia y eliminar barreras innecesarias, podemos crear un sistema de atención médica que funcione mejor para todos.
La tecnología y las capacidades para permitir esta transformación ya existen. La única pregunta es si tenemos la voluntad de implementarlas. Los datos del mercado muestran que cuando los incentivos están correctamente alineados y los consumidores están empoderados con información, naturalmente surgen mejores resultados. Esto no es teórico, se ha demostrado en mercados donde se han puesto en práctica estos principios.
El camino a seguir requiere volver a los fundamentos: los pagadores deben pagar por la atención, los médicos deben brindar atención y los pacientes deben estar empoderados para tomar decisiones informadas sobre su atención. Al regresar a estos principios fundamentales y abrazar la transparencia, podemos construir un sistema de atención médica que cumpla verdaderamente su propósito: ayudar a las personas a obtener la atención que necesitan cuando la necesitan.
Fuente: tumsasedgars, Getty Images
Patrick Quigley es el CEO y cofundador de Sidecar Health. Patrick tiene más de 20 años de experiencia en ventas, marketing, producto e ingeniería con empresas públicas y privadas. Antes de Sidecar Health, Patrick fue Director Ejecutivo de Katch, uno de los principales inscriptores en línea de consumidores en planes de salud individuales. Patrick también formó parte del equipo de gestión fundador de QuinStreet (QNST), un ejecutivo de BEA Systems (BEAS) y un consultor en McKinsey & Company.
Patrick tiene un MBA de la Escuela Wharton de la Universidad de Pensilvania y una licenciatura en ingeniería de la Universidad de Duke. También es un fanático incondicional de los Cleveland Browns, aunque nunca han llegado al Super Bowl (¿tal vez este año?).
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