La decisión de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de recalcular sus calificaciones de calidad para los planes de salud de Medicare Advantage privados está causando sensación, según informó The Wall Street Journal. Cuanto más alta sea la Calificación Estelar de CMS (de una a cinco estrellas), más altas serán las puntuaciones del plan de salud en las medidas de calidad de CMS, lo que resulta en pagos de bonificación por parte de la agencia.
Las Calificaciones Estelares de CMS han sido el estándar de oro para los pagadores durante casi dos décadas, ¿entonces, qué está causando que la agencia reevalúe sus calificaciones de calidad? CMS implementó un nuevo proceso estadístico en el año calendario 2023 para calcular las puntuaciones. En los casos recientes resueltos por SCAN y Elevance, las empresas identificaron errores en la aplicación de CMS del nuevo proceso estadístico a sus protecciones, lo que llevó a Calificaciones Estelares inexactas.
No solo los planes de salud se beneficiarán de los nuevos cálculos, sino que todas las compañías de atención médica y millones de pacientes cosecharán las recompensas.
Las Calificaciones Estelares de CMS establecen el estándar para la calidad de la atención que los planes de salud brindan a los pacientes. Los planes de salud tienen incentivos para obtener la mayor puntuación posible entre las Calificaciones Estelares de CMS, lo que significa que la empresa debe ofrecer soluciones que cumplan con las medidas de Efectividad de la Atención Médica y Conjunto de Datos e Información (HEDIS), cerrar brechas en la atención y mejorar la calidad de la atención y la coordinación de la atención para los pacientes. Por lo tanto, beneficiando a los pacientes con acceso a mejores beneficios, mejor atención y, en última instancia, una mejor salud. Tome como ejemplo a SCAN, el exitoso desafío de la empresa al proceso de puntuación de CMS les ganó $250 millones que salvaron los beneficios de los miembros de ser recortados.
Desde la salud digital y diagnósticos hasta productos farmacéuticos y tecnología médica, los planes de salud serán examinados por cómo están utilizando sus pagos en un momento de crecientes costos de atención médica. ¿Están asociándose con una empresa de diagnóstico para ofrecer detección de cáncer? ¿Están cubriendo porcentajes más altos de costos de medicamentos recetados para los pacientes? ¿Están invirtiendo en atención y monitoreo remoto para enfermedades crónicas?
CMS no ha revelado si podemos esperar que las recalculaciones también se apliquen este año, pero ahora que todos conocen los cambios, ¿entrarán en vigencia nuevamente en 2024? ¿CMS será tímido y buscará nuevas formas de elevar la vara de calidad?
A medida que los planes de salud cambian de estrategia a la luz de las recalculaciones, las empresas de la industria de la salud necesitan hacer lo mismo. Con más presupuesto vienen oportunidades para asociaciones e innovaciones que mejoran la salud de los pacientes.
Los planes de salud buscan soluciones que no solo mejoren los resultados en la salud, sino que también aumenten las Calificaciones Estelares. No importa en qué área de atención médica te encuentres, asegúrate de que tus servicios y productos se alineen con las métricas de calidad que evalúan las Calificaciones Estelares de CMS, como las medidas de HEDIS, la satisfacción del paciente y la coordinación de la atención, y demuestra tu impacto. Mantén procesos de informes precisos y transparentes para evitar discrepancias que podrían afectar negativamente las calificaciones. La clave es invertir en análisis de datos avanzados y sistemas de informes para monitorear y mejorar continuamente el rendimiento.
Invierte en innovación que pueda mejorar los resultados de los pacientes, y eso significa ir más allá de las capacidades internas. Considera asociaciones con empresas de diagnóstico, plataformas de salud digital y servicios de telemedicina para ofrecer atención integral y accesible, como complemento a tus soluciones existentes. Una de las áreas de mayor necesidad no satisfecha sigue siendo la atención preventiva y crónica. Las inversiones en atención preventiva, como la detección de cáncer, ayudarán a cerrar las brechas en la atención y mejorar la salud de los pacientes, influyendo positivamente en las Calificaciones Estelares de CMS.
No solo busques asociaciones con otras empresas de atención médica, forma alianzas estratégicas con una variedad de proveedores, incluidos hospitales, clínicas y proveedores de atención especializada para crear redes de atención integradas. Esto es crucial para brindar atención coordinada y de alta calidad, lo que ayuda a cumplir con las medidas de calidad de CMS y mejora la satisfacción del paciente.
Mi último consejo es utilizar fondos adicionales para realmente conocer a tu población de pacientes. Involúcrate con los pacientes y las comunidades para comprender mejor sus necesidades y preferencias. Utiliza estos conocimientos para implementar modelos de atención centrados en el paciente y aprovechar los recursos comunitarios para abordar los determinantes sociales de la salud, mejorando los resultados y la satisfacción de los pacientes.
Como médica y ejecutiva de atención médica que se encuentra en la intersección de los actores clave de la atención médica: pioneros, proveedores, pacientes, pagadores y formuladores de políticas, estaré observando cómo se adapta y cambia la industria, para mejor.
Foto: Feodora Chiosea, Getty Images
Dr. Liz Kwo, MD, MBA, MPH, es Directora Comercial de Everly Health, una empresa de salud digital que está expandiendo el acceso a la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades a través de servicios virtuales.
Anteriormente, la Dra. Kwo se desempeñó como Directora Clínica Adjunta de Elevance, y ha fundado varias empresas, incluyendo InfiniteMD (adquirida por Consumer Medical) y New Pathway Education and Technology Group (adquirida por EIC Education). La Dra. Kwo forma parte de la Junta Directiva de Asensus Surgical, Walmart Mexico, América Central, BlueWind Medical y ChroniSense.
La Dra. Kwo es autora de Digital MD: Revolucionando el Futuro de la Atención Médica y presentadora de DigitalMD Podcast. Es médica en ejercicio en el Hospital de Cambridge Health Alliance y profesora en la Escuela de Medicina de Harvard. La Dra. Kwo está certificada en Atención Preventiva y Medicina Ocupacional y tiene una Licenciatura en Biología Humana de la Universidad de Stanford, un Doctorado en Medicina de la Escuela de Medicina de Harvard, un MBA de la Escuela de Negocios de Harvard y una Maestría en Salud Pública de la Escuela de Salud Pública de Harvard.
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