Para fortalecer la supervisión y minimizar los pagos excesivos a los planes de Medicare Advantage, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) introdujeron una nueva regla en 2023 que renovó el enfoque de la agencia hacia la validación de datos de ajuste de riesgo (RADV). El proceso implica la escrutinización de los datos de reclamaciones de una muestra de planes en comparación con los registros médicos de los pacientes para garantizar la alineación.
La introducción de herramientas de IA generativa y procesamiento de lenguaje natural (NLP) puede ayudar a los planes de Medicare Advantage a enfrentar los desafíos creados por el nuevo enfoque de RADV. Trabajando en conjunto, estas herramientas pueden mejorar la precisión del código y descubrir información diagnóstica en datos no estructurados. Utilizando herramientas de IA, los planes de Medicare Advantage pueden crear operaciones listas para auditorías y ayudar a garantizar resultados positivos de validación de ajuste de riesgo.
Aplicando herramientas de IA al ajuste de riesgo
El proceso tradicional de ajuste de riesgo implica la revisión manual y codificación de documentos, lo que abre la puerta a errores, inconsistencias y oportunidades perdidas. La IA generativa, NLP y otras herramientas de IA pueden automatizar y agilizar la recopilación, agregación y análisis de datos en cada paso del proceso de ajuste de riesgo, como se detalla a continuación: