Los estados que gestionan los programas de Medicaid enfrentan desafíos multifacéticos, desde deshacer la Emergencia de Salud Pública hasta abordar la escasez de personal y navegar por los cambios regulatorios. Dentro de esta complejidad, los servicios y apoyos a largo plazo gestionados (MLTSS) están emergiendo como líneas vitales esenciales para la transformación, teniendo un impacto significativo en el panorama de Medicaid. Aquí, me gustaría ampliar sobre ese impacto, explorando varias innovaciones dentro de los programas de MLTSS, incluidos los modelos de pago alternativos (APMs), la mejora de la atención coordinada y la capacidad de satisfacer las diversas necesidades de las poblaciones vulnerables.
¿Cómo pueden los programas de MLTSS mejorar la atención coordinada?
Los programas de MLTSS ayudan a los estados a proporcionar soluciones y servicios de atención coordinada a los beneficiarios, fomentando el bienestar holístico de las poblaciones vulnerables. Las soluciones de atención coordinada aplican sistemas para mejorar la práctica médica y ayudar a los pacientes a gestionar de manera más efectiva las condiciones médicas. Esencialmente, el objetivo de mejorar la coordinación de la atención es mejorar la salud del paciente y reducir los costos de atención médica.
Podemos ver cómo los programas de MLTSS han mejorado la atención coordinada en Delaware (DE) con el Programa MLTSS obligatorio del Estado, el Plan de Salud del Estado de Diamante Plus (DSHP-Plus). Al establecer DSHP-Plus, uno de los objetivos que DE se propuso lograr fue mejorar la coordinación de la atención y los apoyos. La enmienda 1115 de exención que estableció el programa DSHP-Plus amplió la gama de Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCBS) previamente disponibles para incluir modificaciones en el hogar, servicios de tareas domésticas y comidas entregadas a domicilio que fueran rentables y médicamente necesarias. Existe una flexibilidad adicional para los inscritos en MLTSS, ya que algunos beneficios, como los servicios de atención domiciliaria, pueden ser dirigidos por el participante, lo que mejora simultáneamente la coordinación de la atención.
Similar a DE, el programa MLTSS obligatorio de Pensilvania (PA), Community HealthChoices (CHC), también se propuso lograr una mejor coordinación de la atención. Las características clave del programa CHC se asemejan estrechamente a los programas de MLTSS de otros estados, ya que incluye coordinación de la atención y alineación de organizaciones de atención gestionada (MCO) con planes especiales de necesidades duales (D-SNPs). PA tiene tres MCO de CHC que operan en todo el estado. Uno de ellos, AmeriHealth Caritas Pennsylvania, enfoca su estrategia de coordinación de atención no solo en coordinar con otros pagadores, como Medicare y proveedores de salud conductual, sino también en identificar servicios complementarios para mejorar la calidad de la atención para los participantes de AmeriHealth Caritas.
Reimaginando estructuras de pago
Para impulsar la eficiencia y mejorar los resultados de salud, los estados están recurriendo cada vez más a los APM dentro de los programas de MLTSS. Esto se puede ver en DE, donde el estado ha incentivado la atención basada en el valor (VBC) imponiendo varios estándares de desempeño de calidad. Dentro del programa MLTSS obligatorio del Estado, se requiere que los MCO cumplan con un umbral del 60% de los contratos de proveedores utilizando estrategias de pago basadas en el valor, incluyendo riesgos positivos o negativos en el primer año de contrato, con el porcentaje aumentando año tras año. Además, hay sanciones por no cumplir con los estándares de calidad, incluido el pago de hasta un 2% de penalidad del total de los ingresos netos del plan para el año de rendimiento.
De manera similar, en PA, los APM se utilizan en el programa de MLTSS del Estado a través del pago por desempeño (P4P) al proporcionar incentivos financieros a los MCO que cumplen con los objetivos de calidad. PA eligió siete medidas de calidad que se centran en mejorar la calidad y el acceso a los servicios. Dependiendo del desempeño de los MCO, el Estado proporcionará pagos por medidas de calidad seleccionadas desde .5% hasta 3%.
Además de PA, Indiana (IN) también está reimaginando sus estructuras de pago dentro de su programa de MLTSS. El programa MLTSS de IN, Indiana Pathways for Aging (IPA), está programado para lanzarse en el verano de 2024, y utiliza una estrategia de P4P donde las entidades de atención gestionada (MCE) recibirán una compensación adicional dependiendo de si cumplen con medidas de resultados específicas. Además, la agencia de Medicaid del Estado retendrá una parte de los pagos de capitación de la MCE con el porcentaje aumentando año tras año. El pago retenido puede estar disponible si se cumplen las medidas de rendimiento.
Satisfaciendo las diversas necesidades de las poblaciones vulnerables
Los programas de MLTSS están posicionados de manera única para satisfacer las diversas necesidades de las poblaciones vulnerables. En PA, AmeriHealth Caritas destacó su éxito con las transiciones de hogares de ancianos al enfatizar la intervención temprana y aprovechar los datos. AmeriHealth Caritas cree que está posicionado para garantizar que la vivienda y los apoyos estén en su lugar para transiciones exitosas desde un centro de atención a la comunidad. El programa también se asocia con el Trust de Datos de Beneficios para ayudar a ampliar los planes de servicios centrados en la persona para incluir todos los servicios necesarios que apoyan la atención holística, como asistencia en efectivo, SNAP y otros beneficios.
Además, AmeriHealth Caritas se asocia con el Centro de Leyes para Personas Mayores para referencias de coordinadores de servicios para proporcionar los servicios legales necesarios para asegurar una vivienda estable. Además, el programa “Nutrición en el Hogar” es un beneficio extendido que proporciona dos semanas de comidas para los participantes a medida que hacen la transición a casa. También en PA, el Plan de Salud UPMC está llevando a cabo un programa piloto para proporcionar vida asistida como un Servicio en Lugar de Servicios (ILOS) y apoyar a los cuidadores familiares.
Mirando hacia el futuro
Desde la escasez de cuidadores calificados hasta las tasas de reembolso inadecuadas, los desafíos asociados con la atención a largo plazo están creciendo. A medida que nuestra población envejece, los programas de MLTSS pueden servir como una solución innovadora para satisfacer las demandas crecientes. Mirando hacia el futuro, los programas de MLTSS deben continuar enfocándose en apoyar el desarrollo de la fuerza laboral a través de diversos medios como aumentar las tasas de reembolso, crear mejores beneficios para los cuidadores y ayudar con la inscripción de proveedores. Además, refinar las métricas y medidas de calidad ayudará no solo a mejorar los resultados de salud, sino también a aumentar el enfoque en la salud integral.
Nota del editor: La autora y su empleador no tienen relación financiera con ninguna de las empresas mencionadas en este artículo.
Foto: RomoloTavani, Getty Images
Antes de unirse a Sellers Dorsey, Suzanne Bierman se desempeñó como Directora de Medicaid de Nevada, incluyendo durante la emergencia de salud pública de Covid-19. Mientras estaba en Medicaid de Nevada, ayudó en el desarrollo e implementación de mejoras en el programa para mejorar el acceso y la asequibilidad de la atención médica, incluida la opción pública de Nevada y expansiones de elegibilidad para mejorar los resultados de salud materna e infantil. También desarrolló nuevos requisitos de atención gestionada para apoyar las necesidades sociales relacionadas con la salud en la nueva adjudicación de contratos de atención gestionada del estado. Suzanne también trabajó como Directora Adjunta de Medicaid en Arkansas, supervisando el innovador programa de expansión de Medicaid de opción privada del estado, así como trabajando para apoyar los servicios en el hogar y en la comunidad. Además, Suzanne ha trabajado en investigación de políticas de salud, para una asociación de hospitales estatales y en un centro médico académico.
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