En los últimos años, la industria de la salud ha visto un aumento en el número de acuerdos entre prácticas clínicas y entidades comerciales no clínicas para la provisión de servicios de gestión. Estos acuerdos se conocen como modelos “Friendly-PC” o “MSO-PC” ya que generalmente se estructuran entre una Organización de Servicios de Gestión respaldada por un fondo de capital privado u otro inversor o prestamista no clínico (MSO) y una Corporación Profesional propiedad de médicos (PC). Permiten a un MSO invertir indirectamente en las operaciones de una PC en la medida permitida por la ley estatal y a la PC recibir servicios de gestión del MSO para que sus médicos propietarios puedan centrarse en el tratamiento de los pacientes. Están estructurados para mantener la conformidad con la doctrina de la Práctica Corporativa de la Medicina (CPOM), que más de 30 estados han adoptado en alguna forma. Los estados que se adhieren a la CPOM generalmente restringen a las personas no licenciadas de emplear a médicos con licencia para proporcionar servicios profesionales.
El aumento del modelo Friendly-PC sigue al aumento de los servicios de telemedicina que ocurrió a raíz de la pandemia de Covid-19, ya que el modelo se adapta fácilmente a la dermatología, psicoterapia, salud masculina y otros servicios a menudo proporcionados a través de la telemedicina. Los MSOs respaldados por capital privado a veces utilizan el modelo a gran escala para “agrupar” la provisión de servicios de gestión en numerosas PCs en un área de práctica específica (por ejemplo, atención primaria, radiología o odontología) dentro de la misma ciudad, estado o región. También se puede usar a menor escala cuando un emprendedor no licenciado busca participar en una empresa conjunta con un socio médico. Independientemente de la escala o área de práctica, este artículo ofrece una visión general de alto nivel de las consideraciones comerciales y de cumplimiento para MSOs y PCs, la estructura contractual y recomendaciones generales para establecer un modelo que funcione de manera eficiente y mitigue los niveles de riesgo.
Consideraciones comerciales
Los MSOs y PCs deben considerar cuidadosamente sus respectivos objetivos comerciales y si un modelo Friendly-PC es adecuado antes de relacionarse entre sí. Desde el lado de la PC, los propietarios deben considerar en qué medida están dispuestos a sacrificar algo de control sobre los servicios de gestión que mantienen en funcionamiento la PC a cambio de liberar más tiempo para centrarse en el tratamiento de los pacientes. El MSO debe considerar su familiaridad con los propietarios de la PC, incluyendo si hay alguna preocupación de que pronto se jubilen o de lo contrario renuncien o intenten competir con la práctica clínica. Uno de los mayores riesgos para el MSO desde un punto de vista comercial es que invierta indirectamente en la PC solo para que los propietarios salgan, en cuyo caso el MSO podría quedarse “con las manos vacías” sin personal capaz de tratar a los pacientes. El modelo Friendly-PC intenta vincular a los propietarios al acuerdo en la medida permitida por la ley aplicable, pero no hay una garantía firme de que no se vayan. Como resultado, una relación de confianza entre el MSO y los propietarios es útil al implementar un nuevo modelo.
Consideraciones de cumplimiento
Un modelo Friendly-PC puede potencialmente implicar una variedad de leyes federales y estatales de atención médica. Los MSOs y PCs deben ser conscientes de las siguientes consideraciones de cumplimiento en particular:
Práctica corporativa de la medicina: Las partes deben revisar las leyes CPOM de los estados en los que operan y estructurar el modelo Friendly-PC para reducir el nivel de riesgo de que una agencia gubernamental vea al MSO como ejerciendo una influencia inapropiada sobre los servicios clínicos de la PC. En particular, la PC debe mantener la responsabilidad exclusiva de los servicios clínicos y la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento de los pacientes, las referencias, las recetas y las órdenes de servicio, y las decisiones de personal relacionadas con los profesionales con licencia. Nueva Jersey y Nueva York son dos estados que han desarrollado jurisprudencia que puede permitir a las aseguradoras rechazar el pago cuando un MSO controla efectivamente la prestación de los servicios clínicos de la PC.
Fraude y abuso: La tarifa pagada a cambio de los servicios de gestión puede implicar la Ley federal contra sobornos y pagos ilegales (AKS) y las leyes estatales relacionadas en la medida en que una agencia gubernamental lo vea como destinado a inducir referencias a la PC. El modelo Friendly-PC también puede considerarse que crea una “relación financiera” que sujeta a las partes a restricciones de referencia y facturación bajo la Ley federal de Autoreferencia del Médico (Stark) y las leyes estatales relacionadas. Una estrategia para mitigar el nivel de riesgo en relación con estas leyes es estructurar los contratos de manera que cumplan con la exención de “Servicios Personales” del AKS en 42 C.F.R. § 1001.952(d) y la excepción de “Servicios Personales” de la Ley Stark en 42 C.F.R. § 411.357(d). Por ejemplo, el monto de la tarifa debe constituir el valor justo de mercado (FMV) de los servicios de gestión y no debe variar en función del volumen o valor de las referencias o cualquier otro negocio que fluya entre la PC y el MSO. Las partes también deben documentar el razonamiento utilizado para determinar FMV para que pueda compartirse más tarde con una agencia gubernamental en caso de una auditoría o investigación.
Privacidad de datos: A nivel federal, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) establece normas para la protección, uso y divulgación de cualquier Información de Salud Protegida (PHI) que una PC recopila de sus pacientes. En la medida en que la PC divulgue cualquier PHI al MSO para la realización de servicios de gestión (por ejemplo, facturación), HIPAA requiere que las partes celebren un Acuerdo de Asociación Comercial que sujete al MSO a las normas de HIPAA también. Las partes también deben verificar si los estados en los que operan han promulgado leyes de privacidad de datos que pueden restringir la transferencia de otra información personal del paciente de la PC al MSO.
Estructura contractual
Los MSOs y PCs que estén listos para proceder con un modelo Friendly-PC establecerán el acuerdo a través de una estructura contractual entrelazada, que comúnmente incluye un Acuerdo de Servicios de Gestión (MSA), Acuerdo de Restricción de Transferencia (TRA) y ciertos contratos de consultoría. Los requisitos contractuales exactos variarán dependiendo de consideraciones comerciales y la ley estatal, pero típicamente abordan los siguientes elementos:
Acuerdo de servicios de gestión (MSA): El MSA es el contrato principal que describe la relación entre el MSO y la PC. Contiene disposiciones similares a las de un contrato de proveedor típico pero adaptadas para adaptarse al modelo Friendly-PC. Por ejemplo, el MSA debe promover el cumplimiento de la CPOM designando a la PC como la única responsable de los servicios clínicos y la toma de decisiones, y afirmando que el MSO no intentará interferir en estas áreas. El MSA también enumera expresamente los servicios de gestión que el MSO proporcionará, que pueden incluir facturación y cobro, contabilidad, recursos humanos, tecnología de la información, marketing, registro y obtención de suministros, equipos y espacio de oficina. También establece la tarifa que la PC pagará al MSO. Como se mencionó, las partes pueden mitigar el nivel de riesgo bajo las leyes aplicables de fraude y abuso estableciendo la tarifa de acuerdo con FMV para los servicios de gestión y sin tener en cuenta ninguna remisión u otro negocio que fluya entre la PC y el MSO.
Acuerdo de restricción de transferencia (TRA): El TRA es un contrato complementario que brinda al MSO un cierto control sobre la transferencia de acciones de una PC (en la medida permitida por la ley estatal). Generalmente establece que los propietarios de la PC no pueden vender sus acciones sin la aprobación del MSO, y que el MSO puede dirigir a un propietario a vender sus acciones a un reemplazo elegido tras un evento desencadenante (por ejemplo, la muerte o discapacidad de un propietario, pérdida de licencia profesional o credencial con un determinado asegurador, quiebra o renuncia como proveedor de la PC). Los MSOs a menudo ven este control como crítico ya que mitiga el nivel de riesgo de que un propietario salga del modelo Friendly-PC y deje al MSO “con las manos vacías”. Es importante señalar que es más probable que un TRA sea examinado en un estado que adopta un enfoque estricto para hacer cumplir las leyes de CPOM, como Nueva Jersey y Nueva York. Las partes deben revisar las leyes locales de CPOM y los casos judiciales para determinar en qué medida el control del MSO sobre la transferencia de acciones de una PC es permisible y redactar su TRA en consecuencia.
Contratos de consultoría: Un modelo Friendly-PC a menudo implica la contratación del MSO del propietario(s) de la PC para la provisión de servicios de consultoría no clínicos. Esta contratación beneficia a un propietario al crear otra oportunidad de obtener compensación del MSO, y beneficia al MSO al incentivar aún más al propietario a permanecer involucrado en el modelo (es decir, reduciendo el nivel de riesgo de que un propietario deje al MSO “con las manos vacías”). Desde un punto de vista de cumplimiento, la consideración clave es que cualquier compensación que el MSO pague al propietario debe basarse en el FMV de los servicios de consultoría no clínicos y no debe considerar el volumen o valor de los servicios clínicos que el propietario proporciona a los pacientes de la PC.
Mirando hacia el futuro
La prevalencia de los modelos Friendly-PC probablemente aumentará en los próximos años a medida que la disponibilidad de la telemedicina se expanda y los fondos de capital privado continúen invirtiendo en la industria de la salud. Los MSOs y PCs deben estar atentos a la orientación de las agencias gubernamentales que se refiere a la CPOM y la capacidad de una entidad comercial no clínica para relacionarse con una práctica clínica. También deben seguir trabajando con asesoría legal al estructurar nuevos modelos para promover operaciones efectivas y mitigar los niveles de riesgo bajo leyes federales y estatales en la mayor medida posible.