Se pronostica que noventa millones de personas serán tratadas en modelos de atención basada en el valor (VBC) para el año 2027, un aumento de casi el 110% en comparación con hace solo dos años.
Este aumento pronunciado se debe en gran medida a la proliferación de modelos de atención primaria basados en el valor que participan en la transferencia de riesgos delegados. Sin embargo, los cambios en el panorama de los planes de salud, incluidos los cambios recientes en Medicare Advantage, como las metodologías de ajuste de riesgo, las calificaciones STAR y los vientos en contra de las tarifas, han obligado a los pagadores y proveedores a buscar más allá de los modelos de atención primaria basados en el valor para impulsar un valor incremental.
¿La buena noticia? La VBC especializada ha surgido como una evolución natural del auge de la VBC, con un tremendo potencial. Este nuevo enfoque está ayudando a los pagadores y proveedores a desbloquear nuevo valor de sus iniciativas de VBC, al tiempo que ofrecen tratamientos más efectivos y específicos para condiciones específicas para los pacientes.
La atención primaria basada en el valor ha alcanzado la madurez, ¿qué sigue?
Hasta este punto, los modelos de atención primaria basados en el valor han sido en gran medida un éxito. En estos modelos de VBC, los proveedores tienen en cuenta todos los factores que influyen en los resultados de salud de los pacientes y, en muchos casos, asumen el riesgo financiero por los resultados. La VBC proporciona atención proactiva y previene la utilización innecesaria de servicios de salud u otros problemas de salud.
Este modelo ha dado resultados notables. Por ejemplo, en 2021, Oak Street Health informó una tasa de reducción del 51% en las admisiones hospitalarias en comparación con sus puntos de referencia de Medicare de pago por servicio (FFS). También vieron reducciones significativas en las tasas de readmisión a 30 días y visitas a la sala de emergencias.
La atención primaria sola puede que no pueda generar los ahorros necesarios para continuar el éxito de la VBC. Por un lado, muchos de los impulsores de ingresos que los pagadores han utilizado típicamente para impulsar el valor en los planes de Medicare Advantage han cambiado y los impulsores de ingresos son menos impactantes de lo que solían ser debido a los cambios en las metodologías de ajuste de riesgo y las calificaciones STAR de CMS. En el lado del gasto médico, una parte desproporcionada del gasto es impulsada por pacientes con afecciones especializadas, aunque el volumen de estos pacientes es relativamente bajo. Estas poblaciones de pacientes a menudo no son alcanzadas y no son abordadas solo a través de la atención primaria.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ya están complementando la atención primaria basada en el valor con la VBC especializada para lograr su objetivo de que el 100% de los beneficiarios de Medicare estén en modelos de atención responsable para 2030. Este cambio tiene como objetivo abordar las necesidades de atención más complejas y especializadas que la atención primaria basada en el valor no ha estado completamente equipada o ha podido manejar. Por ejemplo, según datos internos de reclamaciones, más del 50% de los beneficiarios en el modelo de Contratación Integral de Atención Renal de CMS (CKCC) no han tenido una visita de atención primaria en los últimos 12 meses, lo que significa que estos pacientes no tendrían acceso adecuado a la atención basada en el valor si no fuera por un modelo de VBC especializado como CKCC.
Dar pasos hacia la VBC especializada
Los pagadores deben mirar más allá de la atención primaria hacia la VBC especializada, una industria llena de potencial. Para algunas poblaciones especializadas, los modelos de pago convencionales, como los pagos agrupados por episodios y las redes de especialistas preferidos, pueden agregar valor. Mientras que para ciertas poblaciones, los pagadores pueden maximizar el valor delegando completamente el riesgo total del costo de atención en modelos de VBC especializados. Estas cuatro características clave señalan una población especializada que es ideal para un modelo de costo total de atención:
Costos por paciente desproporcionadamente altos: La especialidad de atención médica ideal es aquella en la que los costos por paciente son desproporcionadamente altos. En otras palabras, debería constituir una pequeña parte de la base de pacientes en general, pero representar una parte significativamente mayor de los gastos médicos totales.
La condición es la necesidad médica principal del paciente: Considere si una especialidad es el enfoque principal del plan de atención del paciente. El manejo de este tipo de condiciones a menudo requiere planes de tratamiento especializados, monitoreo frecuente y un énfasis en la coordinación de la atención.
La condición es en gran parte no abordada por la atención primaria: Varias poblaciones especializadas, como la oncología y la nefrología, son en gran medida no alcanzadas por la atención primaria. Los proveedores de VBC pueden trabajar junto a los médicos de atención primaria para garantizar que sus pacientes reciban la atención especializada que necesitan.
Los resultados de salud son impulsados por intervenciones específicas de la condición: El tratamiento efectivo de ciertas especialidades requiere intervenciones personalizadas que van más allá del alcance de la atención general. El conocimiento especializado y el tratamiento específico de la condición se vuelven esenciales para garantizar resultados positivos para el paciente. Son estas intervenciones dirigidas las que presentan oportunidades tremendas para un modelo de VBC.
El cambio de paradigma de la VBC especializada
En los últimos años, los modelos de atención primaria basados en el valor han avanzado hacia una atención más equitativa para los pacientes, pero ahora es hora de que los pagadores y proveedores centren su atención en el gasto especializado. Sin embargo, esto es más fácil decirlo que hacerlo.
El desafío para los líderes de los planes de salud ahora es evaluar su cartera de VBC e identificar oportunidades para capturar valor en la atención especializada. Las organizaciones que puedan actuar con decisión están preparadas para capitalizar un mercado en continuo crecimiento y brindar a sus pacientes una atención más personalizada y una experiencia elevada.