A menudo en el cuidado de la salud, los pacientes se sienten impotentes para tomar un papel activo en su viaje de atención, y por varias razones. Puede ser difícil saber qué médicos o especialistas están en la red, cuánto costarán los procedimientos y confuso saber cómo, cuándo y qué pagar por la atención recibida. El proceso de facturación y pagos en la atención médica es igualmente frustrante para las partes interesadas en la industria que a menudo se basan en datos obsoletos e inexactos y sistemas de pago ineficientes. Esto se ve exacerbado por un sistema de salud fragmentado con soluciones tecnológicas dispares que no se comunican bien entre sí. En una entrevista, la CEO de Zelis, Amanda Eisel, compartió su perspectiva sobre cómo estas áreas pueden mejorarse para beneficiar a los pagadores, proveedores y consumidores de atención médica.
Eisel dijo que un problema que afecta el acceso a la atención es la relativamente baja tasa de alfabetización sanitaria en los EE. UU.
“Un estudio realizado por los CDC encontró que solo el 12% de los adultos en los Estados Unidos que toman decisiones de atención médica, ya sea para ellos mismos o sus familias, tienen alfabetización sanitaria competente”, dijo Eisel. “Realizamos un estudio separado que mostró que tres cuartas partes de los estadounidenses nunca han buscado atención más económica. Piensa en eso. Esto es un costo masivo para todos nosotros como consumidores de atención médica, y estamos tan acostumbrados a comprar todo lo demás en nuestras vidas.”
El problema, según Eisel, no es tanto la falta de deseo por parte de los consumidores, sino sentirse abrumado por el proceso y no saber por dónde empezar. Eisel observó que también existe una falta de conciencia sobre qué herramientas pueden ayudarles a comprender el costo de la atención, la calidad de diferentes proveedores y cómo navegar por los beneficios de atención médica para tomar decisiones mejores y más informadas.
Los planes de salud tienen una oportunidad única de ayudar a sus miembros a encontrar y acceder a una atención de calidad cuando y donde la necesiten, y a un costo razonable. Las herramientas fáciles de usar para acceder a la información no solo empoderan a los miembros para buscar, evaluar y seleccionar una atención médica de alto valor, sino que también ayudan a los consumidores a abordar y gestionar mejor los gastos de atención médica del hogar. Los consumidores que comprenden sus opciones toman decisiones de atención médica con confianza.
Otro desafío para los consumidores es que los directorios de proveedores están notoriamente plagados de errores. Una carta de investigación publicada en JAMA Open Network reveló que el 81% de las entradas de directorio tienen al menos un error en ellas. Estas llamadas “redes fantasma” no solo son frustrantes para los consumidores, sino que también pueden ser perjudiciales para aquellos que buscan atención.
“Un gran desafío para el diseño de redes y un gran obstáculo para los consumidores de atención médica es saber quién está en la red o qué servicios brindan”, dijo Eisel.
Datos precisos de proveedores son necesarios para que los miembros accedan rápidamente, fácilmente y de manera efectiva a la atención. Un conjunto sofisticado de herramientas de análisis es necesario no solo para medir, sino también para actualizar los datos de los proveedores, ya que las afiliaciones a menudo pueden cambiar.
La falta de modernización dentro de la industria de la salud es otra fuente de fricción. Las soluciones puntuales son omnipresentes. Hay numerosos pagadores regionales y nacionales, cientos de grupos de proveedores y cientos de millones de consumidores de atención médica. A esto se suman muchos software heredados y procesos manuales basados en papel que están incrustados, especialmente entre pagadores y proveedores. Eisel observó que a menudo se utilizan diferentes proveedores para las diferentes modalidades de pagos y atención médica, y los datos e información detrás del pago a menudo llegan por separado o no llegan en absoluto. Como resultado, las organizaciones de atención médica pueden verse obligadas a unir soluciones que son inherentemente ineficientes.
“Si estás tratando de hacer pagos a través de cuatro o cinco proveedores diferentes, las cosas se perderán y/o se retrasarán”, dijo Eisel. “Ese es un gran desafío que pretendemos resolver con nuestras soluciones.”
Zelis está modernizando la experiencia financiera de la atención médica para todos al proporcionar una plataforma conectada que elimina las brechas y alinea los intereses entre pagadores, proveedores y consumidores. Zelis ve a través del sistema para identificar, optimizar y resolver problemas de manera holística, impulsando resultados reales y medibles. Su conjunto de soluciones abarca todo el viaje financiero, desde la construcción y gestión de redes de alto rendimiento hasta capacitar a los miembros para buscar y acceder a la atención y garantizar que las reclamaciones sean precisas mediante la entrega de pagos y comunicaciones asociadas. Zelis reconoce que cuando las reclamaciones y pagos fluyen de manera más fluida, la atención puede fluir a través del sistema, haciendo que funcione mejor para todos.
Dar a las personas las herramientas para entender sus opciones y evaluar los costos agrega transparencia al proceso de pago para que puedan centrarse en su atención.
En otro ejemplo que subraya la eficiencia de sus soluciones de software, Eisel destacó cómo ayudó a uno de los sistemas de salud más grandes del país. Al utilizar la solución Zelis ACH plus, el sistema de salud pudo simplificar más de 170 portales de pagadores diferentes. El cambio convirtió un proceso de pago intensivo en mano en uno eficiente y sin problemas. En lugar de que los pagos tardaran un promedio de 20 días en procesarse para el sistema de salud, Zelis ayudó al sistema de salud a reducir ese tiempo a un promedio de solo dos días.
Eisel dijo que la modernización de la industria de la salud es crítica para su futuro.
“Mira cualquier otra industria en los Estados Unidos y cómo opera. Si podemos llevar algunas de las mejores prácticas de esas industrias a la [software] de salud, pueden ser pasos realmente importantes para cada integrante en el sistema.”
Foto: SDI Productions, Getty Images
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