Dadas las notables mejoras observadas con las terapias génicas para la enfermedad de células falciformes (ECF), puede parecer contradictorio sugerir que el espacio pueda necesitar más terapias que ya se han establecido. De hecho, a medida que las terapias de vanguardia enfrentan un largo viaje para tratar a los pacientes a gran escala, la comunidad recientemente enfrentó un revés con la retirada de uno de los pocos medicamentos previamente aprobados debido a preocupaciones de seguridad. La terapia basada en medicamentos, comenzando con la hidroxiurea, ha sido el curso de tratamiento de primera línea para los pacientes con ECF. Pero los medicamentos aprobados no son uniformemente accesibles a nivel mundial, ni son efectivos para todos los pacientes, y muchos están preocupados por sus perfiles de efectos secundarios.
Iteraciones de las primeras terapias para la ECF todavía tienen un efecto modificador de la enfermedad y el potencial para un uso más amplio, especialmente para pacientes que no responden a las terapias farmacológicas. En la década de 1960, poco después de que se entendieran los mecanismos moleculares de la enfermedad, la terapia de transfusión sanguínea se volvió común para tratar las complicaciones de la ECF.
Hoy en día, las terapias basadas en sangre son seguras, efectivas y subutilizadas, con un acceso limitado incluso en regiones desarrolladas. Hasta que lleguemos al día en que las terapias génicas curativas sean asequibles y estén disponibles a nivel mundial, debemos sacudir el paradigma del tratamiento de la ECF solo con medicamentos para mejorar la vida de los pacientes en todas partes.
Avances en terapia sanguínea
Sin lugar a dudas, la hidroxiurea (y otros medicamentos) salva vidas y reduce el sufrimiento de una proporción significativa de pacientes. Sin embargo, no es universalmente accesible y los medicamentos solos no siempre son suficientes para prevenir crisis de dolor agudo o complicaciones potencialmente mortales de la ECF. La retirada del mercado de dos medicamentos el año pasado destaca la necesidad urgente de soluciones alternativas y escalables que aborden las necesidades médicas no satisfechas.
Incluso en este contexto, a menudo se pasan por alto las terapias sanguíneas. Pero muchos, como la Organización Mundial de la Salud, ven la terapia sanguínea como un paradigma crucial de tratamiento, y numerosos avances en los últimos 60 años han hecho que estos enfoques sean más atractivos para muchas áreas de enfermedades, particularmente la ECF. Uno ha sido el paso más allá de la simple transfusión a los intercambios de glóbulos rojos (RBCX). Si un paciente recibe demasiadas transfusiones, existe el riesgo de una complicación conocida como sobrecarga de hierro. RBCX aborda esto eliminando los glóbulos rojos que tienen proteínas de hemoglobina anormales y reemplazándolos con material sano del donante.
Además, hoy en día, RBCX puede ser automatizado, lo que acorta el procedimiento y aumenta el tiempo entre ellos. Se ha demostrado que el RBCX automatizado reduce las hospitalizaciones debido a crisis de dolor, mejora la recuperación de una peligrosa complicación respiratoria conocida como síndrome torácico agudo (ACS) y previene los accidentes cerebrovasculares. Además de las mejoras clínicas, un metaanálisis reciente de 20 años de datos mostró que los pacientes a menudo ven mejoras en la calidad de vida, incluido menos dolor, menos hospitalizaciones y procedimientos, y menos complicaciones. Esto contribuye a una mejor función social y menos ansiedad también.
Mejorar el acceso
Las diferencias regionales se traducen en disparidades significativas en todos los tratamientos de la ECF, incluido y especialmente el RBCX automatizado. Los sistemas de salud con más recursos tienden a permitir un mejor acceso, y existen esfuerzos visibles para mejorar aún más. En febrero de 2024, por ejemplo, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido invirtió £1.5 millones ($1.9 millones) para que el RBCX automatizado esté disponible de manera más amplia, con el potencial de permitir 10,000 procedimientos adicionales anualmente.
En los EE. UU., el RBCX automatizado suele tener lugar en un hospital, lo que limita el acceso a la terapia sanguínea para personas con ECF en áreas rurales. En 2023, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ajustó las tarifas para que los centros de atención médica comunitarios sean reembolsados de manera más equitativa con los hospitales, lo que puede fomentar un aumento en los procedimientos realizados más cerca de donde realmente viven los pacientes.
La ECF es una enfermedad genética heredada por personas con ascendencia africana, y la gran mayoría de los pacientes a nivel mundial se encuentran fuera del Reino Unido y los EE. UU., donde el RBCX automatizado es más común. En América Latina y el África Central, el acceso a incluso el tratamiento básico para la ECF es limitado. Nuestras experiencias en los EE. UU. y el Reino Unido pueden ser un punto de partida para países con una alta prevalencia de la ECF, que necesitarán construir infraestructura, incluido el acceso a suficiente sangre segura, y recopilar los datos relevantes para respaldar las pautas de estándares de atención.
Además, mejorar la calidad de vida en la comunidad global de ECF requerirá una inversión significativa y una colaboración en toda la trayectoria del paciente, y un mayor acceso al RBCX automatizado jugará un papel importante.
Nuevos enfoques
El enfoque en los medicamentos como panacea en la ECF ha reforzado estándares de atención que subutilizan las terapias sanguíneas. Afortunadamente, el panorama está comenzando a cambiar.
En 2023, como parte de un esfuerzo para definir estrategias terapéuticas globales, una Comisión de Hematología de Lancet identificó el RBCX a largo plazo como un enfoque terapéutico de consenso para la hipertensión pulmonar atípica y la prevención de accidentes cerebrovasculares, e intervención estándar para daño orgánico agudo y ACS recurrente y crisis de dolor.
Y el año pasado, un panel internacional de expertos multidisciplinarios publicó recomendaciones para la atención prenatal de la ECF. Entre otras orientaciones destinadas a adaptarse en función de los recursos disponibles, las nuevas recomendaciones describieron cuándo los pacientes probablemente se beneficiarían del RBCX automatizado.
También se están realizando más estudios, incluido uno que informará sobre el uso de RBCX automatizado como parte del estándar de atención para pacientes que sufren de ACS.
La intervención gubernamental también es clave. El sistema de salud pública de Brasil incluyó recientemente el RBCX como tratamiento de segunda línea para ayudar a prevenir las complicaciones asociadas con la ECF como el accidente cerebrovascular. El gobierno indio ha puesto en marcha una iniciativa de detección masiva dirigida que tiene como objetivo mejorar el diagnóstico temprano y crear conciencia, ya que tiene como objetivo gestionar y prevenir completamente la enfermedad para 2047. Y en Kenia, los pacientes con ECF ahora recibirán una cobertura de atención médica mejorada, incluido el RBCX, en el nuevo Fondo de Seguro de Salud Social (SHIF).
Se necesita más colaboración, que involucre a todas las partes interesadas: proveedores de atención médica, defensores de los pacientes, gobiernos y grupos sin fines de lucro, así como empresas terapéuticas y tecnológicas. En algunas regiones donde la ECF es prevalente, se necesitan cambios importantes en los sistemas de sangre para aumentar las donaciones y mejorar la seguridad. La Coalición Mundial sobre la Enfermedad de Células Falciformes, lanzada en 2023, es un excelente ejemplo del tipo de colaboración que se necesitará para ampliar el acceso a las terapias sanguíneas y otros tratamientos críticos.
El viaje del paciente
El RBCX ya es una parte importante del continuo terapéutico de la ECF, pero aún carecemos de un compromiso para aumentar el acceso en todas las regiones. Esta inversión a largo plazo es crucial porque se espera que el RBCX automatizado siga siendo parte del viaje del paciente para las terapias del futuro. El procedimiento se utiliza como parte necesaria de la preparación para el tratamiento previo a la terapia génica curativa y los trasplantes de células madre hematopoyéticas.
Mientras tanto, los pacientes con ECF claramente se benefician de tener diversos tipos de opciones de tratamiento modificadoras de la enfermedad, con alternativas o complementos basados en sangre para el tratamiento basado en medicamentos. Las terapias sanguíneas siguen siendo una parte necesaria y bien establecida de cualquier esfuerzo para mejorar el bienestar y la calidad de vida de una población de pacientes que han sido mal atendidos durante demasiado tiempo.