El sistema de salud de EE.UU. está en una trayectoria insostenible. Los precios de la atención médica continúan aumentando y las proyecciones muestran que menos personas asegurarán cobertura de salud en los próximos diez años. El gasto en salud en EE.UU. se proyecta que supere los $5 trillones para finales de 2024, que es el 18% del PIB de EE.UU. Los pagadores están en una posición crítica para enderezar el barco y encontrar maneras de hacer que la atención médica sea más asequible para los pacientes. Las herramientas para abordar estos problemas existen, y los pagadores están en una posición única para aprovecharlas y impulsar un cambio sistémico. .
Históricamente, nosotros, como industria, hemos abordado la contención de costos desde una perspectiva más microeconómica, en lugar de abordar las ineficiencias sistémicas. Enfocarse en la última área de costo que está excediendo las tendencias y normas puede ocasionalmente dar ganancias a corto plazo, pero no aborda el problema general de los crecientes gastos en salud de manera holística. El proceso típico implica identificar áreas aisladas de gastos excesivos, implementar medidas de control de costos dirigidas y posteriormente dirigir el flujo de pacientes hacia estos canales “optimizados”. Si bien este enfoque puede demostrar eficacia localizada, en última instancia falla en inducir el cambio de paradigma necesario para una reforma a nivel de la industria.
Se requiere un cambio de paradigma que esté fundamentalmente arraigado en la transformación, manipulación y utilización de datos. Toda la industria de la salud de EE.UU. abarca más de 50 petabytes de datos, un volumen tan vasto que hace que las estrategias de gestión de datos convencionales sean obsoletas. Los sistemas de salud, las organizaciones pagadoras y las empresas de tecnología se apresuran a maximizar estos datos para abordar problemas en todas las escalas. Creo que estos datos tienen el potencial de revolucionar la entrega y la economía de la atención médica. Al garantizar la fluidez de los datos, la sinergia tecnológica y las dinámicas inteligentes del mercado de la salud, podemos inaugurar una nueva era de economía de la salud, caracterizada por la toma de decisiones informada, la asignación optimizada de recursos y, en última instancia, un sistema de atención médica más transparente y rentable para los pagadores, proveedores y pacientes por igual.
Estandarización y liquidez de datos
El vasto ecosistema de datos de la industria de la salud presenta un desafío formidable. Los científicos de datos, los tomadores de decisiones en salud y los innovadores deben primero discernir qué subconjuntos de datos son pertinentes para resolver el problema de costos de la salud. Afortunadamente, la priorización del gobierno federal de EE.UU. sobre la transparencia de precios de la salud en los últimos años ha sido un catalizador del cambio. Estas iniciativas han empoderado a los pacientes, proporcionando transparencia en los costos de la atención antes de recibirla. Estas regulaciones también han inaugurado una nueva era de consistencia y transparencia de datos a través de archivos legibles por máquina (MRF), lo que permite que las organizaciones y los principales interesados en toda la industria participen en conversaciones significativas utilizando el mismo lenguaje o marco de datos común.
Arquitectura tecnológica moderna
Las capacidades de comparación de precios instantáneos realizadas en los mercados contemporáneos en la mayoría de las industrias siguen ausentes en el sector de la salud, especialmente en el ámbito de la selección de socios pagadores. Comparar precios en el momento para diferentes productos se espera en los mercados de otras industrias. Esa no es una realidad para la mayoría de las decisiones de compra en salud, especialmente cuando se trata de que los pagadores elijan a los socios que serán actores críticos en la prestación de atención a sus miembros.
Las organizaciones de salud han comenzado a aprovechar datos financieros vitales, pero a menudo carecen de la infraestructura tecnológica necesaria para utilizar esta información para la toma de decisiones en tiempo real. La falta de armonía entre la disponibilidad de datos y las capacidades tecnológicas crea una situación conflictiva donde los pagadores, a pesar de hablar un lenguaje de datos común, se encuentran limitados por pilas tecnológicas obsoletas, dificultando los procesos de toma de decisiones oportunas e informadas. Para cerrar esta brecha tecnológica, los pagadores deben hacer un cambio estratégico, invirtiendo en plataformas tecnológicas de vanguardia que faciliten la integración perfecta en toda la amplia cadena de suministro de proveedores de atención médica.
Esta integración requiere la adopción de herramientas sofisticadas, como interfaces de programación de aplicaciones (API) e intercambios electrónicos de datos (EDI), que sirven como conductos para la comunicación y colaboración en tiempo real entre pagadores, proveedores, redes de atención y competidores.
Dinámica del mercado
La convergencia de datos MRF junto con conjuntos de datos propietarios y públicamente disponibles empodera a los pagadores para comparar y realizar análisis sofisticados de las variaciones de costos en diversas poblaciones de miembros, incluyendo Medicare, comercial, totalmente asegurado y segmentos de Solo Servicios Administrativos (ASO). Este enfoque granular para la comparación de costos facilita la identificación de desviaciones estadísticamente significativas de las normas del mercado, lo que permite a los pagadores alinearse estratégicamente con proveedores, socios o redes que demuestren oportunidades de contención de costos sin dejar de ofrecer atención de alta calidad. El intercambio fluido de datos a través de una arquitectura tecnológica más moderna permite un estado de optimización perpetua, proporcionando la evaluación continua de datos para garantizar que tanto los gastos a nivel organizacional como a nivel de paciente se minimicen de manera constante mientras se ofrece atención de alta calidad.
Las implicaciones de este ecosistema altamente conectado se extienden más allá de la población asegurada. Al fomentar un enfoque multifacético para el acceso a proveedores y mantener un enfoque implacable en la reducción de costos, se crea la oportunidad de desarrollar productos más asequibles adaptados a la población no asegurada, abordando una brecha crítica en la accesibilidad a la atención médica.
Los pagadores tienen una responsabilidad extraordinaria de servir como los orquestadores de esta transformación. Se sitúan en la intersección de los consumidores, los proveedores y los reguladores y están posicionados de manera única para impulsar un cambio sistémico. Al abrazar los datos disponibles, la tecnología de vanguardia y un mercado inteligente, los pagadores pueden diseñar soluciones que optimicen los costos en todo el ecosistema de la salud. Esta perspectiva macroeconómica de la salud tiene el potencial de conciliar las prioridades a menudo en competencia de calidad y asequibilidad. Los pagadores tienen estas herramientas a su disposición. La imperativa ahora radica en su despliegue estratégico para construir un futuro de atención médica más equitativo y sostenible.
Foto: JamesBrey, Getty Images
Con más de 30 años de experiencia en salud, Aarti Karamchandaniha ayudado a muchas organizaciones de salud a innovar, transformarse y estar preparadas para responder a cambios constantes. Aarti cree que los datos, análisis y soluciones tecnológicas combinadas con modelos operativos adecuados son fundamentales para sentar las bases para la innovación y la diferenciación.
Actualmente, Aarti es la Directora de Crecimiento de MacroHealth, una plataforma tecnológica de salud líder en la industria que aprovecha la interoperabilidad y el análisis de datos para crear una plataforma de Servicios de Mercado de Salud Inteligente única en su tipo. Durante su mandato, MacroHealth ha experimentado un crecimiento significativo año tras año y ha sido reconocido por Gartner como un jugador líder en la optimización de redes de proveedores y en el espacio de transparencia de precios.
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