A principios de este año, el Comité Nacional para la Garantía de Calidad (NCQA) mantuvo a las organizaciones de atención médica en vilo cuando anunciaron que actualizarían sus estándares de credencialización en 2025. Los cambios propuestos previamente, incluida la reducción de los plazos de verificación a la mitad, llevaron a las organizaciones de atención médica a considerar cómo cumplir mejor con estos nuevos requisitos.
Las actualizaciones del 2025 recién publicadas incluyen algunos plazos ajustados para dar a las organizaciones más tiempo para adaptarse, pero el NCQA ha insinuado que seguirán presionando por estándares más estrictos en los próximos años, poniendo la responsabilidad firmemente en las organizaciones de atención médica para innovar y satisfacer las necesidades de pacientes, proveedores y reguladores.
¿Por qué son importantes los cambios del 2025 del NCQA para la credencialización y el monitoreo?
Las nuevas pautas de credencialización del 2025 de NCQA reflejan un creciente apetito por la innovación y la mejora de la seguridad del paciente dentro del panorama de la atención médica. Las iteraciones anteriores se establecieron cuando los archivos en papel eran el estándar y las verificaciones se recibían a través del correo directo, fax y por teléfono. Las actualizaciones del 2025 aseguran que los tiempos de respuesta a la verificación reflejen mejor los estándares de la industria actuales, que incluyen una mayor automatización y verificaciones en tiempo real.
Inicialmente, el NCQA recomendó que el tiempo de respuesta se redujera a la mitad de 120 días a 60 días; los estándares finales para el 2025 incluyen una disminución a solo 90 días, reflejando la necesidad de un enfoque gradual. Adaptarse a estos cambios ahora resultará crucial una vez que las pautas sean revisadas nuevamente el próximo año.
Y ese no es el único cambio para el que las organizaciones de atención médica deben prepararse: las pautas de integridad de la información de la credencialización ahora requieren una mejora en la presentación de informes sobre los registros de auditoría.
Anteriormente, las pautas eran vagas y estaban abiertas a interpretaciones. Los nuevos estándares enfatizan la necesidad de una sólida presentación de informes y análisis que vayan más allá de la automatización de la credencialización. Las organizaciones de atención médica deben buscar soluciones con capacidades de informes autoservicio completos para mejorar el acceso y la visibilidad en actividades como posibles cambios en los datos, brechas de monitoreo y más.
¿Qué nuevos requisitos se han introducido y a quiénes impactan más?
NCQA está introduciendo dos nuevas pautas para el 2025 que tienen el potencial de aumentar significativamente el acceso de los pacientes a una atención médica de calidad y equitativa: monitoreo de licencias para planes de salud y captura de datos sociodemográficos para los proveedores.
Anteriormente, los planes de salud no estaban obligados a realizar monitoreo de licencias, aunque la mayoría de los proveedores seguían el estado de la licencia de sus empleados como práctica estándar. Más recientemente, la expansión de la telemedicina ha complicado el monitoreo con requisitos de licencias en los 50 estados, lo que aumenta el volumen de expiración de licencias dentro del período de recredencialización de dos a tres años.
A pesar de su naturaleza intensiva en tiempo, el monitoreo regular ofrece muchos beneficios. Para los planes de salud y los proveedores, el monitoreo de la red destaca las próximas expiraciones de licencias y proporciona visibilidad sobre las acciones disciplinarias que pueden afectar la seguridad de los pacientes y el reembolso de reclamaciones. Para optimizar la eficiencia y el cumplimiento, los planes de salud necesitan una solución que pueda monitorear automáticamente las licencias de los proveedores para que los equipos no estén gastando tiempo y esfuerzo significativos para cumplir con estos nuevos requisitos.
Junto con el monitoreo de la red, NCQA ahora está alentando (aunque no obligando) a la captura de datos sociodemográficos durante la admisión de los proveedores. Esto incluye información sobre los proveedores como raza, etnia e idiomas hablados. La disponibilidad de este tipo de datos se sabe que mejora la equidad, lo que puede ayudar a las organizaciones a satisfacer las necesidades de una población de pacientes diversa y optimizar los resultados de atención.
En este momento, los planes de salud pueden tener un mayor impacto al elegir o construir formularios de admisión de proveedores que capturen los datos por adelantado y proporcionen una integración perfecta de extremo a extremo con los directorios de proveedores. Y, lo que es más importante, comenzar esta recopilación de datos ahora no solo significa una atención de mayor calidad y más equitativa para los pacientes, sino también no tener que ponerse al día si y cuando esta captura de datos se convierta en obligatoria y auditada.
En un mundo donde la eficiencia es esencial, la inteligencia artificial y la automatización pueden acelerar los procesos por un factor de miles sobre la capacidad humana, disminuyendo las cargas administrativas, reduciendo los costos operativos y mejorando la calidad de la atención al paciente. Los planes de salud que han estado en las trincheras de la atención de calidad durante años reconocen que adelantarse ahora ofrece el mejor camino a seguir en el 2025 y más allá.
Foto: Elena Lukyanova, Getty Images
Janan Dave actualmente trabaja como VP de Operaciones en Verifiable, una startup que ofrece soluciones de software y servicios para organizaciones de atención médica para facilitar los desafíos que rodean la gestión de la red de proveedores. Janan tiene experiencia en salud pública y políticas de salud y ha pasado la última década ayudando a escalar operaciones en varias startups de atención médica. Le apasiona construir soluciones inteligentes para reducir el desperdicio en el sistema de atención médica y promover una mejor atención, especialmente para la población envejecida, los cuidadores familiares y las mujeres. Janan estudió salud pública en la Universidad de Pensilvania y vive en Brooklyn, NY. Le encanta cocinar y hornear y tratar de probar toda la comida increíble que NY tiene para ofrecer.
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