Han pasado casi nueve meses desde que pensé que podría perder a mi única hija, Natalie.
Mientras abordaba un vuelo a Ontario, California, intercambiamos mensajes de texto: “Te quiero”, dije. “Yo también te quiero”, respondió.
Quince minutos después, Natalie volvió a mandar un mensaje. Las máscaras de oxígeno habían caído. Vio un agujero enorme en el costado del avión. El aire delgado y frío se precipitó a través de la cabina. El piloto anunció que necesitaban hacer un aterrizaje de emergencia.
Natalie estaba en el infame vuelo 1282 de Alaska Airlines, cuyo tapón de la puerta se voló a 16,000 pies en el aire.
Sujeté mi teléfono y pensé en cómo sostenía a Natalie de bebé. Ahora, ella parecía estar fuera de mi alcance. Aún así, intenté consolarla incluso cuando tenía miedo de parpadear, preocupado de perderme algo.
Dieciséis minutos después, el avión aterrizó. Algunos pasajeros tuvieron lesiones leves, pero Natalie salió ilesa.
Como padre, fue mi peor pesadilla. Como líder que ha dedicado gran parte de su carrera a mejorar la atención médica, una industria que tiene millones de vidas en sus manos, saqué de este incidente aterrador un nuevo principio rector. La atención médica debe buscar una tasa de cero fallos.
Cuando trabajaba en la manufactura, reconocíamos que pequeños fallos aparentemente insignificantes pueden causar consecuencias devastadoras. En algunos sectores, las repercusiones son reparable. En otros, como la aviación y la atención médica, no lo son.
Por eso creo en aprovechar los datos para crear un marco que los hospitales y sistemas de salud puedan utilizar para trabajar hacia cero fallos.
Algunos podrían decir que este objetivo es irrazonable. ¿Por qué perseguir algo tan ambicioso que bien podría ser inalcanzable? Pero lo irrazonable es el statu quo.
Llevamos décadas sabiendo que hasta 98,000 personas mueren cada año por errores médicos. Eso es casi el equivalente a que un avión jumbo de 300 pasajeros se estrelle todos los días, durante 365 días seguidos. Este país nunca aceptaría una racha de accidentes aéreos diarios, pero nos hemos resignado a tanto en la atención médica.
También hay razones comerciales para esforzarse por la perfección. Así como confío en una aerolínea para transportarme a mí y a mis hijos de manera segura, los pacientes confían en los proveedores de atención médica cuando necesitan cuidados. Natalie y yo aprendimos que cuatro pernos faltantes son suficientes para romper esa confianza. A medida que crece el consumismo, los pacientes elegirán organizaciones que, sobre todo, envíen a las personas a casa vivas.
Con tanto en juego, la pregunta no es si apuntar a cero fallos, sino cómo.
La tecnología ha preparado a la atención médica para realizar mejoras tremendas, justo cuando las consecuencias de problemas de larga data como la fragmentación, la fricción entre diferentes partes interesadas y las relaciones transaccionales están aumentando. La disonancia se hace evidente cuando los sueños de atención basada en tecnología y datos chocan con las realidades de disparidades de salud generalizadas, escasez de médicos y, sí, errores médicos.
Pero la tecnología por sí sola no evitará que los pacientes y sus familias paguen el precio cuando nos equivoquemos. Eso quedó claro mientras monitoreaba la aplicación Find My durante el vuelo de Natalie, impotente para influir en el resultado.
La atención médica debe adoptar un enfoque metódico para la mejora continua del rendimiento y unirse detrás de las mejores prácticas en una búsqueda compartida de cero fallos. Así es como, a pesar de la experiencia atípica de mi hija, las principales aerolíneas lograron una tasa de accidentes mortales de cero por cada 100,000 horas de vuelo en 2022. Imagina si hiciéramos lo mismo.
Un problema es que pocas de las mejores prácticas son prácticas estándar. En la atención médica, se tarda aproximadamente 17 años en que las innovaciones clínicas se vuelvan comunes.
Otro obstáculo es el agotamiento de los médicos. Aunque el impacto es difícil de cuantificar, la literatura ha producido 14 estudios que vinculan el agotamiento con errores médicos. Mayo Clinic Proceedings publicó hallazgos que sugirieron que el agotamiento y la fatiga de los médicos parecían ser igual de responsables de errores médicos que las condiciones laborales inseguras.
Estos desafíos provienen de sistemas, no de personas individuales.
Eso significa que las organizaciones de atención médica deben pensar de manera sistemática al esforzarse por cero fallos. He visto de primera mano los resultados que podemos lograr cuando nos unimos detrás de esfuerzos de mejora a gran escala.
Por ejemplo, solo al mirar los datos de rendimiento de Medicare, si todos los proveedores de atención aguda tuvieran el nivel de los 100 mejores hospitales del país, podríamos salvar unas 350,000 vidas adicionales y ahorrar un estimado de $17.6 mil millones en costos de hospitalización, todo mientras más de 607,000 pacientes adicionales reciben atención sin complicaciones. Profundizando más, descubrimos que la implementación de una sola tecnología de mejora del rendimiento, la vigilancia clínica, en hogares de ancianos resultó en una reducción del 92 por ciento en eventos adversos por medicamentos entre algunos de los pacientes más vulnerables del país.
Puedes leer estos números como cifras impresionantes en una página, o puedes profundizar y ver a la querida abuela que tuvo otro día con su familia.
Cuando pienso en las tasas de cero fallos en cualquier industria, pienso en mi hija, Natalie. La veo conteniendo las lágrimas mientras una mascarilla de oxígeno cubre su boca, agarrando un reposabrazos con una mano y enviándome un mensaje con la otra.
Cada paciente que perdemos por un error médico evitable es el Natalie de alguien. Son la mamá, el papá o la hija de alguien. Valen la pena nuestra búsqueda de una tasa de cero fallos.
Foto: Spooh, Getty Images
Michael J. Alkire es el Presidente y CEO de Premier Inc., una empresa líder en mejora de la atención médica, que une a una alianza de más de 4,100 hospitales y sistemas de salud de EE. UU. y aproximadamente 200,000 otros proveedores y organizaciones para transformar la atención médica. Con datos y análisis integrados, colaboraciones, soluciones de cadena de suministro y servicios de consultoría y otros servicios, Premier permite una atención y resultados mejores a un costo menor. Este post aparece a través del programa MedCity Influencers. Cualquiera puede publicar su perspectiva sobre negocios e innovación en atención médica en MedCity News a través de MedCity Influencers. Haz clic aquí para descubrir cómo.