Muchas organizaciones de prestación de servicios de salud han adoptado algún tipo de modelo de pago basado en el valor en los últimos años, cambiando el enfoque de la salud de la cantidad de servicios a la calidad de los resultados. En una tendencia prometedora para la salud en general, más de la mitad de los pagos de salud en 2023 formaban parte de un modelo de reembolso de atención basada en el valor. La capitación, que proporciona una tarifa fija por paciente por un período definido, es uno de los modelos de pago que juega un gran papel en esta transformación. Al dar a los proveedores un presupuesto fijo, la capitación incentiva la atención preventiva, la gestión efectiva de las condiciones crónicas y, en última instancia, puede reducir los costos de atención médica innecesarios, todos ellos signos distintivos de la atención basada en el valor.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han declarado su objetivo de tener a todos los beneficiarios de Medicare tradicional en una relación de atención con calidad y responsabilidad de costos para el 2030. Una de las iniciativas de ACO más avanzadas que han lanzado es ACO REACH (Realizing Equity, Access, and Community Health), que incluye la capitación global para los beneficiarios alineados. Más recientemente, CMS anunció un programa similar para avanzar en la flexibilidad de los ACO para pasar a la atención basada en el valor a través del programa ACO Primary Care Flex. Juntos, junto con otras iniciativas, el Centro de Innovación en Medicare y Medicaid (CMMI) está demostrando que aceptar el riesgo a través de acuerdos de capitación está aquí para quedarse. Administrar eficientemente los pagos capitados requiere una base tecnológica robusta con análisis avanzados de flujo de fondos. La tecnología de pagos diseñada específicamente para la administración de la capitación ofrece un camino para optimizar la distribución de fondos y garantizar la sostenibilidad financiera.
Desafíos a superar
A pesar de los beneficios para los pagadores, proveedores y pacientes, la transición a un entorno capitado presenta desafíos únicos. Los sistemas tradicionales de procesamiento de reclamaciones a menudo no cumplen con la gestión de las complejidades de la capitación. Algunas limitaciones comunes incluyen:
Capacidades predictivas limitadas: Predecir con precisión las necesidades de los pacientes y la asignación de recursos se vuelve difícil sin un análisis de datos integrado, lo que lleva a ineficiencias y posibles oportunidades perdidas para proporcionar atención necesaria o cerrar brechas en la atención.
Retrasos y errores en los reembolsos: Los sistemas de administración central construidos para el pago por servicio son retroactivos, proporcionando reembolsos solo después de que se haya completado un servicio. La capitación requiere un seguimiento proactivo de los beneficiarios atribuidos, con la capacidad de actualizar regularmente la alineación de los beneficiarios a medida que evoluciona a lo largo de un año de rendimiento. Sin estas capacidades, las organizaciones corren el riesgo de pagos insuficientes que limitan los ingresos o pagos excesivos que deben devolverse más tarde, ambos frustrantes para los departamentos financieros.
Puntos ciegos financieros: Una pobre visibilidad sobre el rendimiento financiero dificulta la elaboración de presupuestos y previsiones, aumentando el riesgo de inestabilidad económica. Cuando las organizaciones entran en modelos basados en el riesgo, necesitan acceso casi en tiempo real a los datos, con herramientas que descubran desafíos y oportunidades financieras durante un año de rendimiento y prescriban acciones para corregir el rendimiento según sea necesario.
La tecnología de pagos diseñada para la administración de la capitación ofrece una solución poderosa a estos desafíos. El software correcto automatizará los procesos manuales asociados con la conciliación de reclamaciones y el procesamiento de pagos, reduciendo significativamente la carga administrativa para los proveedores de servicios de salud. Esto ahorra tiempo y recursos y minimiza el riesgo de errores y retrasos en el procesamiento de reclamaciones. Además, estas plataformas están diseñadas para adaptarse a los requisitos regulatorios cambiantes de organizaciones como CMS, como el protocolo de informe de Determinaciones de Organización, Apelaciones y Quejas (ODAG). Esto garantiza el cumplimiento de las regulaciones cambiantes y ayuda a los proveedores de servicios de salud a evitar posibles sanciones. Con una gestión de capitación simplificada, los sistemas de salud pueden centrarse en brindar atención de calidad y mejorar los resultados de los pacientes.
Datos unificados e ideas accionables
Muchas organizaciones hoy operan con múltiples soluciones puntuales: una para análisis, otra para gestión de la atención y otra para procesamiento de reclamaciones. Pero a medida que los modelos de pago alternativos como la capitación se expanden en los programas VBC, la necesidad de un enfoque más integrado crece con ella. Una pila tecnológica integrada que utilice la misma fuente de datos subyacente para las aplicaciones de análisis y pagos desglosa los silos de datos. Consolida la información de docenas de fuentes de datos dispares, como registros de pacientes, datos de reclamaciones e informes de costos, en un lago de datos central. Desde esta única fuente de verdad, todos los involucrados en la atención de un paciente pueden acceder a la misma información precisa y actualizada.
La tecnología de análisis y pagos integrados también proporciona potentes capacidades de pronóstico. La modelización predictiva puede identificar pacientes de alto riesgo y posibles impulsores de costos antes de que afecten su línea de fondo clínica o financiera. Los proveedores de servicios de salud tienen los datos correctos para intervenir de manera proactiva, implementando medidas preventivas que conducen a una mejor calidad de atención, al tiempo que mejoran el rendimiento financiero al reducir costos innecesarios.
Sostenibilidad financiera en un mundo basado en el valor
La capitación es fundamental para promover la atención rentable y centrada en el paciente. Encontrar una solución tecnológica de pagos diseñada específicamente para modelos de pago alternativos como la capitación ayuda a los pagadores y proveedores a lograr la sostenibilidad financiera en un sistema basado en el valor. Simplifica los procesos, mejora la gestión de costos y garantiza un reembolso preciso. Al adoptar estas soluciones innovadoras, las organizaciones de salud pueden navegar por el panorama de reembolso en evolución y garantizar el éxito a largo plazo en un futuro basado en el valor.
Foto: ipopba, Getty Images
David Morris es Vicepresidente Ejecutivo y Director Comercial de Cedar Gate Technologies. Tiene más de 30 años de experiencia en liderazgo operativo y ejecutivo en empresas de primer nivel en todo el ecosistema de la salud, impulsando el éxito de los clientes en la atención basada en el valor al abordar las necesidades tecnológicas y de servicio para pagadores, proveedores y empleadores autofinanciados.
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