Los proveedores de atención médica y las aseguradoras han tenido una relación tensa y adversa durante mucho tiempo, y el proceso de negociación de contratos entre estos dos actores se ha vuelto más complejo que nunca, según un CEO de un sistema de salud.
Michael Mayo, CEO de Baptist Health en Jacksonville, Florida, habló sobre cómo su sistema de salud navegó por una negociación prolongada con Florida Blue durante una entrevista la semana pasada en la conferencia ViVE en Nashville. El proceso requirió meses de preparación, consultores externos e incluso un grupo de trabajo de miembros de la junta, dijo.
El resultado final fue un acuerdo exitoso, pero el camino para llegar allí destacó cuánto han cambiado las dinámicas entre hospitales y aseguradoras.
A partir de principios de 2024, Baptist comenzó a elaborar evaluaciones financieras preliminares de cómo se verían las cosas dentro de cinco años en función de las tasas de reembolso de Florida Blue en ese momento, explicó Mayo.
Poco después de que comenzara este trabajo, Baptist supo que tenía que contratar a una consultora externa para idear un plan, dijo.
“Miramos cómo estaban reembolsando a las instalaciones en la otra parte del estado, y determinamos que nuestro sistema estaba siendo reembolsado casi un 40% por debajo del más bajo en nuestro mercado. Así que también contratamos a una firma de comunicaciones profesionales externa. Y eso es todo lo que hacen: trabajar en nombre de los proveedores en estas negociaciones”, declaró.
Para tener éxito en su proceso de negociación de contratos, Baptist tuvo que reunir un equipo dedicado, afirmó Mayo. Esto también incluyó un “grupo de trabajo” de miembros de la junta que ayudaron a Baptist a construir su caso para llevar a la mesa con Florida Blue, dijo.
Con ese equipo en su lugar, Baptist comenzó a estructurar su caso para tasas más altas. El sistema de salud notificó a Florida Blue “con bastante antelación” sobre su intención de salir de la red si no se cumplían ciertos requisitos, comentó Mayo.
Esto no pudo haber sido una gran sorpresa para Florida Blue, señaló. En los últimos años, Baptist había dejado a Florida Blue como su administrador de beneficios farmacéuticos y administrador de terceros, afirmó Mayo.
“Eso fue una especie de preludio. Es decir, no puedes decir ‘No vi venir esto’, porque tuvimos que tomar una posición y hacerlo mejor para nuestro sistema de salud, para nuestra supervivencia en el futuro. Pero creo que lo que todos aprendimos es que tenemos que hablar más temprano, y tenemos que encontrar dónde están los lugares en los que podemos ponernos de acuerdo en algo que entregará un mejor producto al consumidor”, declaró.
En general, Mayo dijo que todo el proceso de negociación llevó alrededor de ocho meses, con las dos entidades llegando a un acuerdo en septiembre.
El proceso fue largo pero fructífero a sus ojos.
“Fue un evento desafiante, por decir lo menos. Afortunadamente, doy crédito a su CEO por venir a la mesa. Tuvimos una buena discusión, hicimos algunas concesiones, ellos hicieron algunas concesiones, y llegamos a un punto que mejoró nuestra posición financiera, con también advertencias sobre cómo se manejarán los rechazos. Lo que ambos queremos es avanzar hacia una atención basada en el valor. De hecho, parte de nuestra reconciliación fue trabajar en iniciativas basadas en el valor con un segmento de su población”, explicó Mayo.
Cada miembro del ecosistema de la salud tiene la responsabilidad de hacer que la atención sea más asequible y accesible, escribió un portavoz de Florida Blue en un correo electrónico a MedCity News.
“Impulsados por nuestra misión de ayudar a las personas y comunidades a lograr una mejor salud, una de las formas en que Florida Blue aboga por preservar la asequibilidad todos los días es negociando con sistemas proveedores, para asegurar que la atención de alta calidad esté al alcance de nuestros miembros y las comunidades a las que servimos. Nos complace haber llegado a un acuerdo con los socios de Baptist Health Jacksonville como parte de nuestro compromiso compartido con el noreste de Florida”, escribió el portavoz.
El proceso de negociación no siempre requería tanta preparación, afirmó Mayo. En otras palabras, hace una década o dos, los hospitales no necesitaban contratar consultores externos y dedicar meses a su estrategia de negociación.
Y en algunos estados, los hospitales ni siquiera tienen la opción de luchar en la mesa de negociación porque ciertas aseguradoras tienen un control tan fuerte del mercado, señaló Mayo.
“Soy de Alabama, y solía trabajar en Alabama. Los Blues en Alabama controlan alrededor del 85% del mercado, así que realmente no negocias. Aceptas lo que te dan”, declaró.
Blue Shield of Alabama no respondió a las solicitudes de comentarios de MedCity News en el momento en que se publicó este artículo.
Mayo también señaló que los proveedores y pagadores enfrentan demandas similares.
Los proveedores lidian con presiones de costos, al igual que los pagadores, pero las dos partes tienen estrategias diferentes para abordar sus respectivos desafíos financieros, dijo Mayo.
“Hay muchas similitudes por las que todos estamos pasando, pero al final del día, los aseguradores están tratando de decir ‘Estamos aportando valor y representando a nuestros constituyentes o suscriptores’, cuando en realidad solo están recolectando primas y pagando reclamos. Y una de las tácticas es simplemente negar reclamos. Y eso está, eso se ha revelado en la prensa, y es un gran punto de discordia en este momento con muchos de los transportistas”, comentó.
Estas circunstancias son parte de lo que hace que las relaciones entre proveedores y pagadores sean tan antagónicas.
“Es un día y una época diferente en muchos sentidos”, señaló Mayo.
Aunque los proveedores y los pagadores ciertamente “no son amigos”, las negociaciones exitosas entre los dos todavía son posibles, señaló Mayo.
“Si puedes ganar un respeto mutuo el uno por el otro y encontrar un terreno común en el que estés tratando de resolver, puedes llegar allí”, dijo.
Foto: fizkes, Getty Images