Normalmente, hago un trabajo decente apagando mi interruptor de trabajo durante las vacaciones. Sin embargo, esta vez, a medida que se acercaban las vacaciones, no pude evitar reflexionar sobre el estado de nuestro sistema de atención médica, dadas las circunstancias del último mes. Es un hecho de la vida estadounidense que estamos frustrados con nuestro sistema de atención médica.
Interesantemente, la última vez que como sociedad tuvimos una discusión sincera sobre nuestro sistema de atención médica fue cuando se firmó la Ley del Cuidado de Salud asequible en 2010. Tenía muchos defectos, pero hizo salir del botella al genio de la atención basada en el valor, lo que permitió que surgieran varias empresas y ayudaran a abordar algunos de esos defectos. Casi quince años después, nuevamente estamos hablando colectivamente sobre el estado de nuestro sistema de atención médica, que está alcanzando un punto crítico con casi cinco billones de dólares en gastos. Por un lado, la mayoría de las personas no pueden acceder a la atención que necesitan, y cuando pueden, nos cuesta un ojo de la cara, literalmente. Es trágico que se necesite un tirador, irritado por su dolor de espalda y frustrado con el sistema de atención médica, para iniciar una conversación necesaria sobre la salud.
Tengo una perspectiva personal para agregar a esta conversación. Hace cinco años, experimenté un período de dolor crónico debilitante en la espalda. El dolor era tan intenso que ni siquiera podía levantar a mi recién nacida hija. A pesar de probar una variedad de tratamientos, incluida la terapia física y la acupuntura, me vi al borde de someterme a una cirugía de espalda. Después de mucha deliberación, decidí no seguir adelante con la cirugía y eventualmente me recuperé. Tuve la suerte de tener acceso a cirujanos de columna de primer nivel que desaconsejaron la intervención quirúrgica. Sin embargo, no todos tienen el mismo acceso a atención de calidad o el beneficio de un consejo tan sólido, y esto resultó trágico en el caso de Luigi Mangione.
Decir que el sistema de atención médica estadounidense es complejo sería quedarse corto. Si solo hubiera una sola parte a culpar. La estructura de nuestro modelo de red de PPO de tarifa por servicio crea un juego de suma cero, enfrentando a compradores, aseguradoras, compañías farmacéuticas, proveedores y pacientes entre sí, dejando a los pacientes, sus familias y nuestros resultados conjuntos como daños colaterales.
Aunque las aseguradoras a menudo son criticadas por negar la cobertura, el resto del sistema de atención médica incentiva el tratamiento excesivo. En Estados Unidos, estamos sobre diagnosticados, sobre recetados y sobre tratados. La crisis de los opioides es solo un ejemplo de ello.
Aún más preocupante es la práctica generalizada de los proveedores de cobrar en exceso por los servicios. Sé esto de primera mano, habiendo trabajado para una de las empresas de ciclo de ingresos hospitalarios, que existen principalmente para ayudar a perseguir a los pacientes y a las aseguradoras para maximizar su reembolso. Esto contribuye aún más a nuestros gastos de atención médica inflados, ya que tanto los proveedores como las aseguradoras contratan un ejército de personas para pelear por los pagos de procedimientos. Si agregamos los ingresos de todos los intermediarios en la atención médica, superará el billón de dólares o casi el 4% de nuestro PIB total. Todos estos dólares se gastan principalmente en mover dinero de un bolsillo a otro, y ninguno de esto reduce costos, mejora la calidad de la atención o mejora la experiencia del paciente. Herramientas como la autorización previa y la gestión del ciclo de ingresos son intentos deficientes que rascan superficialmente un problema mucho más profundo.
Lo que necesitamos es un sistema en el que todos los interesados estén alineados en sus objetivos, con un enfoque en brindar la atención adecuada y reducir costos, al tiempo que inspiran confianza entre los pacientes de que el sistema está trabajando para ellos en lugar de trabajar en su contra. Esto requiere mucha plomería profunda, comenzando con cambiar nuestro modelo de pago de redes PPO a atención basada en el valor, un modelo que ha demostrado funcionar.
Estamos viendo en tiempo real lo efectivo que puede ser incentivar a los proveedores para brindar solo la atención adecuada y priorizar el valor sobre el volumen. Esto también simplifica la administración de nuestro sistema de atención médica al reducir el vaivén que ocurre entre los proveedores, las compañías farmacéuticas, las aseguradoras y los administradores de beneficios de farmacia relacionados con el reembolso y la cobertura de atención. Para interrumpir con éxito el statu quo y lograr un cambio real, tenemos que seguir el flujo del dólar y corregirlo. Ya es hora de dejar de patear la lata por el camino de la atención basada en el valor y ponernos a trabajar.