Las aseguradoras de Medicare Advantage recibieron aproximadamente 46.2 millones de solicitudes de autorización previa en 2022, en comparación con los 36.5 millones en 2021, según un informe reciente de KFF. De estas 46.2 millones de solicitudes, el 7.4% (3.4 millones) fueron totalmente o parcialmente denegadas por las aseguradoras de MA, en comparación con el 5.8% en 2021.
El análisis de KFF utilizó datos presentados por las aseguradoras de MA a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Casi todos los inscritos en MA deben recibir autorización previa para ciertos servicios, como servicios de mayor costo, estadías hospitalarias y quimioterapia. Sin embargo, la práctica ha sido criticada recientemente, con legisladores y otros defensores diciendo que retrasa la atención y carga a los médicos. Para abordar estas preocupaciones, CMS ha finalizado tres reglas que tienen como objetivo hacer que el proceso sea más eficiente y clarificar los criterios para la autorización previa.
Los investigadores de KFF también encontraron que de las solicitudes de autorización previa que fueron denegadas, solo el 9.9% fueron apeladas en 2022. Esto es similar a años anteriores, con solo el 10.6% de las denegaciones apeladas en 2021.
“La baja tasa de apelaciones puede atribuirse a que los inscritos no saben que pueden apelar una denegación o encuentran el proceso de apelación intimidante”, dijeron los investigadores. “Una encuesta previa de KFF encontró que muchas personas que experimentan denegaciones, incluidas aquellas con Medicare, están confundidas por su cobertura y no saben cómo presentar una apelación con su plan”.
Aunque las apelaciones no son comunes, el informe mostró que la mayoría de ellas tienen éxito. En 2022, el 83.2% de las solicitudes de autorización previa denegadas que fueron apeladas fueron finalmente revocadas, similar a años anteriores.
“Esto plantea preguntas sobre si la solicitud inicial debería haber sido aprobada, aunque también podría indicar que la solicitud inicial carecía de la documentación requerida para justificar el servicio”, afirmó el informe. “En cualquier caso, los pacientes potencialmente enfrentaron retrasos en la obtención de servicios que finalmente fueron aprobados debido al proceso de autorización previa”.
También hay mucha variedad entre las aseguradoras cuando se trata de autorización previa. KFF encontró que:
Humana tuvo la mayoría de las solicitudes de autorización previa por inscrito de MA en 2022 (2.9 solicitudes), mientras que Kaiser Permanente tuvo la menor cantidad (0.5 solicitudes)
CVS denegó la mayor parte de las solicitudes (13%), mientras que Anthem denegó la menor parte (4.2%)
Cigna tuvo la mayor parte de solicitudes de autorización previa denegadas apeladas (50.4%), mientras que Kaiser Permanente tuvo la menor parte (3.5%)
Centene tuvo la mayor parte de las denegaciones que fueron revocadas después de una apelación (95.3%), y Humana tuvo la menor parte (68.4%)
“Si bien todas las aseguradoras de Medicare Advantage requieren autorización previa para al menos algunos servicios, hay variación entre las aseguradoras y los planes en los servicios específicos sujetos a estos requisitos”, dijeron los investigadores. “Además, las aseguradoras tienen la opción de eximir los requisitos de autorización previa para ciertos proveedores, por ejemplo, como parte de contratos basados en riesgo o a través de programas de ‘gold carding’ que eximen a los proveedores con un historial de cumplimiento de las políticas de autorización previa de la aseguradora”.
Algunas aseguradoras están reduciendo sus requisitos de autorización previa. L.A. Care Health Plan anunció este mes que eliminó el 24% de los códigos que requieren autorización previa. Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Blue Cross Blue Shield of Michigan y Point32Health también han reducido recientemente los códigos de autorización previa.