Los aseguradores de planes de salud calificados en HealthCare.gov negaron alrededor de uno de cada cinco reclamos en red y el 37% de los reclamos fuera de la red en 2023, según un nuevo análisis de KFF.
KFF es una organización sin fines de lucro de investigación de políticas de salud, encuestas y noticias. El análisis examinó datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, incluidos 425 millones de reclamos presentados a 175 aseguradores que venden cobertura en el mercado en 2023.
Los investigadores encontraron que la tasa de negación en red varió del 1% al 54% entre los emisores de HealthCare.gov. También hubo una amplia variación por estado. Alabama tuvo la tasa de rechazo en red más alta para HealthCare.gov en un 34%, mientras que Dakota del Sur tuvo la más baja en un 6%.
Entre las empresas matrices de HealthCare.gov que recibieron más de 5 millones de reclamos en 2023, las que tenían las tasas más altas de negación de reclamos en red fueron Blue Cross Blue Shield de Alabama en un 35%, UnitedHealth Group en un 33% y Health Care Service Corporation en un 29%. GuideWell Mutual Holding tuvo la más baja en un 13%.
Hubo datos limitados sobre la razón por la que se negaron los reclamos en red. Sin embargo, según los datos disponibles, la razón más común para un rechazo fue una razón “otra” general en un 34%, seguida de una razón administrativa (18%) y el servicio excluido (16%), según KFF.
KFF también descubrió que los consumidores no apelan los reclamos denegados con frecuencia, con menos del 1% de los rechazos apelados. Cuando apelaron, los aseguradores confirmaron el 56% de sus decisiones originales. Sin embargo, vale la pena señalar que muchos consumidores no saben que pueden apelar los reclamos. Solo el 40% de los consumidores cree que tienen derecho legal a apelar a una agencia gubernamental o a un experto médico independiente, dijo KFF.
El informe llega en medio de una creciente indignación pública por las prácticas de los aseguradores.
“Aunque la investigación y las investigaciones sobre las prácticas de los aseguradores de salud han llamado la atención de los legisladores y los defensores de los pacientes en los últimos años, el asesinato en diciembre de 2024 del CEO de UnitedHealthcare desencadenó una amplia indignación pública por los rechazos de reclamos de los aseguradores”, dijeron los investigadores.
“Si bien las perspectivas de cambios significativos en respuesta a la indignación pública pueden ser limitadas, el interés en proporcionar al público más transparencia sobre cómo funcionan la revisión de reclamos y las apelaciones de los aseguradores podría, de la misma manera que proporcionar información más precisa sobre la transparencia de precios, permitir a los consumidores y empleadores tomar decisiones más informadas al comprar cobertura privada”, continuó KFF.
La organización ofreció varias recomendaciones sobre cómo se puede mejorar la transparencia, incluida la provisión de información más específica en los conjuntos de datos existentes, ofrecer información de denegación de reclamos sobre la cobertura de empleador y lanzar iniciativas a nivel estatal.
Foto: Mironov Konstantin, Getty Images