Las hernias inguinales son una de las condiciones quirúrgicas más comunes encontradas en la práctica clínica, representando una carga significativa para la salud en todo el mundo. Ocurren cuando una porción del intestino o tejido graso protruye a través de un punto débil en la pared abdominal, específicamente en el canal inguinal, ubicado en el área de la ingle.
Esta condición puede afectar a individuos de todas las edades y géneros, aunque son más prevalentes en hombres. Las hernias inguinales pueden causar una variedad de síntomas, incluyendo dolor, incomodidad e hinchazón visible en el área de la ingle, y pueden llevar a complicaciones si no se tratan adecuadamente. Aquí, revisaré las causas y opciones de tratamiento para las hernias inguinales, con un enfoque particular en las opciones quirúrgicas, incluyendo técnicas con malla y sin malla.
La epidemiología y los factores de riesgo de las hernias inguinales
Las hernias inguinales representan una condición médica significativa que afecta aproximadamente al 7.7% de la población general, con variaciones demográficas llamativas en su aparición. Los niños y los hombres enfrentan un riesgo particularmente alto, principalmente debido a su estructura anatómica distinta, específicamente una debilidad natural en la pared abdominal resultante del descenso testicular durante el desarrollo fetal. Como lo explica el Hospital de Niños de Cincinnati:
“Alrededor del 80% al 90% de las hernias inguinales aparecen en niños. Son más comunes en el lado derecho, pero en aproximadamente el 10% de los casos, ocurren en ambos lados (bilateralmente) …
Una hernia inguinal puede ocurrir a cualquier edad, pero un tercio de las hernias en niños aparecen en los primeros 6 meses de vida … En los recién nacidos prematuros, la aparición de hernia inguinal se incrementa hasta en un 30%”.
Mientras que las mujeres pueden desarrollar hernias inguinales, su incidencia es notablemente más baja, ocurriendo típicamente en conjunto con factores de riesgo como obesidad, embarazos anteriores o afecciones de tos crónica.
La edad juega un papel crucial en el desarrollo de las hernias, con tasas de incidencia que aumentan significativamente entre los adultos mayores debido a la deterioración natural de la fuerza de la pared abdominal y la integridad del tejido conectivo con el tiempo.
La condición se manifiesta en dos formas principales: congénita y adquirida. Las hernias congénitas, presentes desde el nacimiento, se derivan de la falta de cierre completo del proceso vaginal – una bolsa peritoneal que normalmente se sella después del descenso testicular. Cuando este cierre falla, crea una debilidad natural que puede llevar a la formación de hernias.
La interacción de estos factores demográficos, anatómicos y relacionados con la edad crea un perfil de riesgo complejo que varía significativamente entre los individuos. El reconocimiento de estos factores de riesgo y sus mecanismos subyacentes ayuda a informar tanto las medidas preventivas como las intervenciones terapéuticas, contribuyendo en última instancia a una atención y resultados más efectivos para los pacientes.
Factores de riesgo para las hernias inguinales adquiridas
Las hernias inguinales adquiridas se desarrollan más tarde en la vida y están asociadas con varios factores de riesgo, incluyendo:
• Aumento de la presión intraabdominal – Actividades o condiciones que aumentan la presión abdominal pueden contribuir a la formación de hernias. Estas incluyen levantar objetos pesados, tos crónica, obesidad y esfuerzo durante las deposiciones.
• Edad – Como se mencionó anteriormente, el envejecimiento es un factor significativo debido al debilitamiento de los tejidos conectivos.
• Cirugías previas – Los procedimientos quirúrgicos previos en el área de la ingle pueden crear puntos débiles en la pared abdominal, lo que lleva al desarrollo de hernias.
• Predisposición genética – Algunas personas pueden tener antecedentes familiares de hernias, lo que indica un componente genético que las predispone a esta condición.
Potenciales complicaciones que pueden ser muy serias
El tratamiento de las hernias inguinales generalmente implica intervención quirúrgica, especialmente cuando hay síntomas presentes o si la hernia corre riesgo de complicaciones, como la incarceración o estrangulamiento.
La incarceración se refiere a una condición en la que los contenidos herniados (generalmente una porción del intestino) quedan atrapados en el saco herniario y no pueden ser empujados de vuelta a la cavidad abdominal. Puntos clave sobre las hernias incarceradas incluyen:
• Se considera una emergencia médica que requiere atención inmediata.
• Los signos incluyen una protuberancia dolorosa e irreducible en el área de la ingle.
• El diagnóstico generalmente implica un examen físico y puede confirmarse con imágenes como ecografías o tomografías computarizadas.
• El tratamiento a menudo requiere cirugía de emergencia para liberar el tejido atrapado y reparar la hernia.
El estrangulamiento es una complicación más grave que puede desarrollarse a partir de una hernia incarcerada. Ocurre cuando el suministro de sangre al tejido atrapado se corta, lo que lleva a la muerte del tejido. Esta es una emergencia potencialmente mortal que requiere intervención quirúrgica inmediata. Los síntomas pueden incluir dolor intenso, fiebre, náuseas, vómitos y signos de enfermedad sistémica. El área afectada puede aparecer cálida, sensible o descolorida.
Tanto la incarceración como el estrangulamiento son complicaciones graves que aumentan significativamente los riesgos asociados con las hernias inguinales. Son razones principales por las cuales se recomienda la reparación quirúrgica, incluso para hernias asintomáticas, para prevenir estas situaciones potencialmente mortales.
Tratamientos para las hernias inguinales
Existen dos enfoques quirúrgicos principales para las hernias inguinales: reparación con malla y técnicas de reparación sin malla.
1. Técnicas de reparación con malla
• Reparación abierta de hernia (técnica de Lichtenstein) – Este es el método más común de reparación de hernias inguinales utilizando malla. Implica hacer una incisión en la ingle, empujar la hernia de vuelta al abdomen y colocar una malla sintética sobre el área debilitada para reforzarla. Esta técnica es efectiva y tiene una alta tasa de éxito, aunque requiere anestesia general o regional.
• Reparación laparoscópica de hernia – Este enfoque mínimamente invasivo implica hacer pequeñas incisiones y utilizar una cámara e instrumentos para colocar la malla en la cavidad abdominal. Técnicas como Transabdominal Preperitoneal (TAPP) y Totally Extraperitoneal (TEP) ofrecen tiempos de recuperación reducidos y menos dolor postoperatorio en comparación con la reparación abierta.
• Reparación robótica de hernias – Similar a las técnicas laparoscópicas, la cirugía asistida por robot proporciona una precisión y visualización mejoradas durante el procedimiento. Sin embargo, a menudo tiene un costo más alto y requiere equipo especializado.
2. Técnicas de reparación sin malla
• Técnica de Desarda – Desarrollada por el Dr. A. Desarda, esta técnica se centra en utilizar el propio tejido del paciente para la reparación. Emplea la aponeurosis oblicua externa para crear un nuevo anillo interno, fortaleciendo el canal inguinal sin el uso de materiales sintéticos.
La técnica de Desarda se asocia con un menor riesgo de complicaciones, como dolor crónico y recurrencia, ya que elimina los problemas relacionados con las reacciones del cuerpo a cuerpos extraños causadas por la malla. Los estudios muestran resultados favorables con tasas de recurrencia bajas, que van desde el 0.8% hasta el 2.1%.
• Método de Shouldice – Nombrado en honor al renombrado Hospital Shouldice en Toronto, Canadá, esta técnica implica una reparación multicapa utilizando el propio tejido del paciente. El método de Shouldice utiliza cuatro capas de tejido para reforzar el canal inguinal, proporcionando un soporte sólido sin el uso de malla sintética.
Este método tiene una reputación duradera por su efectividad, demostrando tasas de recurrencia muy bajas, generalmente entre el 2% y el 6.7%. Se enfatiza la técnica quirúrgica meticulosa y la reconstrucción anatómica, lo que contribuye a excelentes resultados a largo plazo.
Comparación de la técnica de Desarda y el método de Shouldice para la reparación de hernias inguinales
La técnica de Desarda representa un avance significativo en la reparación de hernias inguinales, ofreciendo un enfoque distintivo sin malla que prioriza el uso de los tejidos naturales del paciente. En lugar de depender de materiales protésicos, este método innovador emplea una sola capa de la aponeurosis oblicua externa para crear un nuevo anillo interno y reforzar el canal inguinal, resultando en una reparación duradera que mantiene la integridad anatómica.
Una de las ventajas notables de la técnica radica en su versatilidad quirúrgica, ya que puede realizarse mediante enfoques abiertos y laparoscópicos. Esta flexibilidad permite a los cirujanos adaptar el procedimiento a las necesidades individuales de los pacientes y a su propia experiencia.
Los partidarios del método de Desarda destacan particularmente su perfil de riesgo reducido para complicaciones postoperatorias. Al eliminar la necesidad de materiales protésicos, los pacientes suelen experimentar tasas más bajas de dolor crónico y trayectorias de recuperación favorables.
Estos resultados, combinados con el éxito documentado de la técnica en la prevención de la recurrencia de hernias, han establecido el enfoque de Desarda como una opción convincente en la reparación moderna de hernias, especialmente para pacientes que buscan alternativas a los procedimientos basados en malla.
El método de Shouldice es otra técnica bien establecida en la reparación de hernias inguinales, distinguida por su enfoque meticuloso de reconstrucción en cuatro capas que evita el uso de malla artificial a favor del tejido nativo del paciente. Sin embargo, a pesar de un historial demostrado de éxito, el método de Shouldice presenta ciertas desventajas notables.
Como procedimiento quirúrgico abierto, requiere una incisión más grande para acceder a la pared abdominal, lo que resulta en tiempos de recuperación significativamente más largos en comparación con los enfoques laparoscópicos modernos. Además, la técnica se basa en suturas de acero inoxidable para asegurar las capas de tejido, introduciendo una presencia metálica permanente en el cuerpo, un factor que algunos profesionales médicos consideran menos óptimo para los resultados de salud a largo plazo.
Sin embargo, la popularidad duradera del método se debe a su extenso historial clínico y su eficacia documentada. La disección cuidadosa y la precisa reaproximación de las capas de tejido, aunque consume tiempo, crean una reparación sólida que ha demostrado una excelente durabilidad a largo plazo con complicaciones mínimas.
Este equilibrio entre el éxito probado y las limitaciones inherentes hace que el método de Shouldice sea una opción significativa, aunque algo controvertida, en el arsenal moderno del cirujano de técnicas de reparación de hernias.
Tanto la técnica de Desarda como el método de Shouldice demuestran tasas bajas de recurrencia, pero el método de Shouldice a menudo presume de resultados ligeramente mejores a largo plazo en estudios más amplios. Sin embargo, ambos métodos son generalmente considerados efectivos.
En términos de dolor postoperatorio y recuperación, los estudios sugieren que ambas técnicas resultan en niveles manejables de dolor, aunque las experiencias individuales pueden variar. Algunos pacientes reportan menos incomodidad con la técnica de Desarda debido a su naturaleza menos invasiva. Sin embargo, la reputación del método de Shouldice por una reparación completa y meticulosa puede contribuir a mejores resultados a largo plazo, equilibrando el dolor inicial con una efectividad posterior.
La elección entre estas dos técnicas a menudo depende de la experiencia y preferencia del cirujano. Algunos cirujanos capacitados en el método de Shouldice abogan por su enfoque minucioso, mientras que otros prefieren la técnica de Desarda por su uso innovador de tejido local y una recuperación potencialmente más rápida.
Opciones de malla para la reparación de hernias inguinales
La reparación de hernias inguinales con malla implica varias técnicas y tipos de malla adaptados a la condición de salud del paciente, el tipo de hernia y las preferencias quirúrgicas. Aquí tienes un vistazo completo a los enfoques comunes, incluyendo sus ventajas y desventajas.
• Mallas no absorbibles
Ventajas
Desventajas
Malla de polipropileno
Duradera, resistente a infecciones, se integra bien con el tejido huésped y tiene una baja tasa de degradación. Se usa comúnmente en reparaciones de Lichtenstein.
Puede causar reacciones del cuerpo a cuerpos extraños, puede provocar dolor crónico y tiene el potencial de migración o erosión de la malla con el tiempo. No recomendado por ser de plástico puro y cargado con químicos disruptivos y más gruesos y perturbadores que activarán los receptores de estrógeno.
Malla de politetrafluoroetileno (PTFE)
Presenta una superficie lisa que reduce la adhesión al tejido, lo que resulta en un menor riesgo de adherencias a órganos internos.
Más costoso y tiene menor resistencia a la tracción en comparación con el polipropileno, con un mayor riesgo de formación de seroma. No recomendado por ser de plástico puro y cargado con químicos disruptores de hormonas que activarán los receptores de estrógeno.
Malla de poliéster
Alta resistencia a la tracción y buena incorporación al tejido, a menudo utilizada para hernias grandes.
Puede provocar más reacciones del tejido, lo que lleva a incomodidad y un mayor riesgo de encogimiento. No recomendado por ser de plástico puro y cargado con químicos disruptores de hormonas que activarán los receptores de estrógeno.
• Mallas absorbibles
Ventajas
Desventajas
Poliactida 910 (Vicryl)
Se absorbe completamente en 60 a 90 días; útil para soporte temporal o en campos contaminados.
Proporciona soporte a corto plazo y no es adecuado para reparaciones permanentes, lo que aumenta el riesgo de recurrencia.
Ácido poliglicólico (PGA)
Puede ser diseñado para absorber a diferentes velocidades, promoviendo la regeneración del tejido.
Al igual que la poliactida, su naturaleza temporal aumenta el riesgo de recurrencia de hernias.
• Mallas parcialmente absorbibles
Ventajas
Desventajas
Mallas compuestas (por ejemplo, Proceed, Parietex)
Combina componentes absorbibles con no absorbibles, reduciendo las adherencias viscerales y brindando resistencia a largo plazo.
Más complejo en la fabricación y mayores costos, con el potencial de complicaciones si el componente absorbible se degrada de manera desigual.
• Mallas biológicas
Ventajas
Desventajas
Dermis humano (Alodermo)
Menor riesgo de infección e integración natural en el tejido huésped.
Muy costoso, menor resistencia inicial a la tracción y mayor tiempo de recuperación.
Gore Bio-A mesh – Gore Bio-A es una malla sintética hecha de una mezcla del 67% de ácido poliglicólico (PGA) y el 33% de carbonato de trimetileno (TMC), diseñada para la reparación de hernias inguinales.
Ventajas
Desventajas
Su naturaleza absorbible ayuda a reducir las complicaciones a largo plazo asociadas con la malla permanente, mientras que su estructura promueve la infiltración celular rápida y la vascularización.
Además, Gore Bio-A es adecuado para su uso en entornos contaminados, lo que reduce el riesgo de infección. También proporciona beneficios económicos en comparación con muchas mallas biológicas.
Aunque absorbible, la naturaleza temporal de Gore Bio-A puede plantear preocupaciones sobre el soporte a largo plazo, especialmente en hernias grandes o recurrentes.
Los posibles mayores índices de recurrencia existen si la función de soporte no