Con los resultados de las elecciones ya en, se piensa que la nueva administración apoyará a Medicare Advantage. Pero, no pienses ni por un segundo que CMS y el Congreso se desviarán de sus demandas de mayor responsabilidad y mejora continua.
La industria en general ha fallado en cumplir con estas dos dimensiones. Esa no es mi opinión, sino que está reflejado en las medidas más estrictas impuestas por los reguladores de la industria. Solo echa un vistazo a los puntos de corte de estrellas aumentados y la metodología de pago y reembolso v28. Oh, y por cierto, las acciones de las compañías expuestas a MA.
No hay duda de que las nubes de tormenta alrededor de Medicare Advantage se han oscurecido. Las acciones de Humana se desplomaron después de emitir una advertencia de que muchos de sus miembros de MA estarán en un contrato de calificación de estrellas más bajo. Un montón de planes incluso han demandado a CMS para impugnar la caída de su puntuación de estrellas, incluyendo United Healthcare, Centene y Elevance. Aún así, hay un montón de evidencia de que MA ofrece grandes oportunidades de mercado, y los planes que se retiran dejarán una apertura para que los planes mejor administrados ganen.
De hecho, no solo es posible que MA sea una línea de negocio rentable, sigue siendo uno de los mercados más lucrativos en seguros de salud.
Es de vital importancia para el bienestar de nuestra nación que la industria de pagadores haga exitoso a MA. Los planes que realmente gestionan el cuidado, ofreciendo una atención de mayor calidad, a un costo más bajo y con una mayor satisfacción de los miembros, ganarán. Esto es lo que CMS está exigiendo y lo que los miembros (y los médicos) están exigiendo.
¿No debería el sector privado ser capaz de vencer significativamente a FFS en la entrega del triple objetivo?
Se necesita un plan realmente bien administrado para estar a la altura y cumplir con estos estándares cada vez más altos, y solo aquellos que puedan aprovechar las fuerzas del mercado para impulsar la innovación podrán tener éxito y ofrecer una atención mejor a un costo menor.
Las buenas noticias son que en los últimos 5-10 años hemos visto una explosión en los tipos de nuevas herramientas analíticas y modos de atención creativos necesarios para hacer rentable a MA. La pregunta es si suficientes planes de salud serán lo suficientemente ágiles, creativos y audaces para adoptar estas nuevas soluciones y brindar atención a la creciente población de 65 años o más de América.
Los desafíos que enfrentan los planes de Medicare Advantage
Ciertamente, el camino de MA hacia adelante no está exento de desafíos. Los planes están enfrentando una mayor presión desde varios frentes. Los requisitos de informes para Beneficios Suplementarios, en los que los planes habían confiado con servicios como transporte y atención domiciliaria, se han vuelto más estrictos, exigiendo más transparencia y evidencia de utilización de beneficios.
El impulso hacia la adopción de Sistemas de Datos Clínicos Electrónicos (ECDS) introduce la necesidad de una recolección y gestión de datos sin problemas, planteando preocupaciones sobre costos e implementación. Al mismo tiempo, los mandatos de interoperabilidad requieren que los planes de salud aseguren que sus sistemas puedan comunicarse de manera efectiva con los proveedores, pacientes y otros pagadores, un obstáculo técnico y administrativo con el que muchos planes aún tienen dificultades para superar.
Además de estos desafíos operativos, hay una mayor escrutinio sobre las puntuaciones de ajuste de riesgo, con los organismos reguladores observando de cerca las prácticas de codificación infladas que exageran la gravedad del paciente. Un cambio hacia una autorización previa más automatizada, que ya era un tema controvertido para los proveedores y pacientes, ahora está bajo la lupa, con expectativas de aprobaciones más claras, rápidas y transparentes.
Finalmente, los planes de salud deben navegar controles más estrictos en torno a las prácticas de adquisición de miembros a través de entidades de marketing de terceros, un área que ahora tiene una supervisión mucho mayor.
Soluciones para superar estos desafíos
Para superar estos desafíos, los planes de MA deben abrazar una estrategia centrada en la innovación tecnológica y operativa. La analítica avanzada y el aprendizaje automático pueden agilizar el informe de Beneficios Suplementarios, permitiendo a los planes rastrear la utilización y los resultados de manera más eficiente.
Moverse hacia ECDS y garantizar la interoperabilidad debe verse, no como una carga regulatoria, sino como oportunidades para aprovechar los datos clínicos en tiempo real para una gestión del cuidado más personalizada y efectiva.
Para abordar el ajuste de riesgo y el escrutinio de la autorización previa, los planes de salud pueden implementar modelado predictivo y flujos de trabajo automatizados que garanticen la precisión mientras minimizan la fricción administrativa. Además, la adopción de prácticas éticas de marketing y adquisición de miembros no solo protegerá contra sanciones regulatorias, sino que también fomentará la confianza y la lealtad entre los beneficiarios.
Un llamado a la acción para los planes de Medicare Advantage
Las oportunidades de mercado para Medicare Advantage siguen siendo vastas, pero solo para aquellos dispuestos a evolucionar. Ahora es el momento para que los planes de salud den un paso adelante y adopten las herramientas y estrategias que no solo cumplan con las demandas regulatorias, sino que también impulsen la innovación en la prestación de atención.
La población envejecida depende de nosotros para brindar atención de calidad y asequible, y al enfrentar estos desafíos de frente, los planes de MA pueden cumplir su promesa de mejorar la vida de millones de estadounidenses.
El momento de la agilidad, la creatividad y la audacia es ahora. La salud de nuestra nación depende de ello.
Foto: zimmytws, Getty Images
Bill Georges es socio y ejecutivo en residencia en AlleyCorp, una firma de capital de riesgo con sede en Nueva York que incuba e invierte en empresas en una variedad de áreas tecnológicas, incluida la salud.
Anteriormente, Bill se desempeñó como vicepresidente senior y director de estrategia en Horizon Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey, donde lideró la estrategia corporativa de la compañía, expandiendo su desarrollo empresarial y liderando el Grupo de Iniciativas Estratégicas, que desarrolla e implementa programas comerciales clave. También supervisó la Oficina de Gestión de Proyectos Empresariales de la compañía y las funciones de Mejora de Procesos Empresariales, y gestionó las inversiones del fondo de capital riesgo de la compañía. Antes de sus casi 15 años en Horizon BCBS, Bill fue vicepresidente y analista senior en J.P. Morgan Securities, donde cubrió la industria de la atención administrada como analista de venta.
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