Cuando se anunciaron las calificaciones de estrellas de Medicare Advantage 2025, solo el 42% de los planes con cobertura de medicamentos recetados obtuvieron cuatro o cinco estrellas, en comparación con el 68% en 2022. Esto marca el tercer año consecutivo de declive de planes de alto rendimiento, lo que aumenta la presión para que los planes de Medicare Advantage ajusten sus estrategias para proteger su rendimiento.
Ahora, mientras los planes de salud preparan sus ofertas para 2026, los líderes deberían considerar incorporar programas de incentivos novedosos en estas ofertas, utilizando tácticas comprobadas que funcionan en pacientes con complejidades de salud, para cerrar brechas en la atención y apoyar un fuerte rendimiento del Índice de Equidad en Salud.
Yendo a la ofensiva para el rendimiento de calificación estelar
Durante el reciente “CMS Bid Bootcamp” organizado por RISE, las conversaciones se centraron en estrategias prácticas para navegar por el panorama de pagos de MA y en HEDIS (el Conjunto de Datos e Información de Efectividad en Salud). En el año de estrellas 2026, HEDIS se convertirá en la categoría de medición de estrellas con mayor peso, que comprende el 26% de la calificación de estrellas de un plan de Medicare Advantage para 2027.
Además de tres nuevas medidas que se agregarán para el Año de Medición 2026: Evaluación de la Salud Renal para Pacientes con Diabetes, Mejora o Mantenimiento de la Salud Física y Mejora o Mantenimiento de la Salud Mental, las medidas triple ponderadas de HEDIS incluyen:
Atención de la diabetes: control del azúcar en la sangre
Adherencia a medicamentos para la diabetes
Adherencia a medicamentos para el colesterol (estatinas)
Adherencia a medicamentos para la hipertensión (antagonistas de RAS)
Control de la presión arterial
Todas las causas de readmisiones del plan
Este énfasis en la atención preventiva y el manejo de enfermedades crónicas aumenta la presión sobre los planes de salud para adoptar nuevos enfoques de compromiso con los miembros y abordar la atención temprana y a lo largo del año del plan. La baja participación y adherencia de los pacientes a programas para el cuidado crónico, los viajes de atención compleja y el bienestar son contribuyentes importantes a los costos excesivos de atención médica e impactan la capacidad de los planes de salud para cerrar brechas en la atención. Sin un plan para abordar con éxito las complejidades de la adherencia, los planes de salud no recibirán el factor de recompensa del Índice de Equidad en Salud.
Los expertos proyectan que la mayoría de los planes de salud no recibirán el factor de recompensa del Índice de Equidad en Salud, que recompensa a los planes por reducir las disparidades en la atención entre los miembros con factores de riesgo social. El Índice de Equidad en Salud reemplaza el factor de recompensa existente para el año de calificación de estrellas 2027, poniendo en riesgo los pagos de bonificación por calidad para los planes de Medicare Advantage de alto rendimiento. Muchos planes de salud podrían perder cientos de millones de dólares en ingresos si no reciben este factor de recompensa. Un mal rendimiento en esta medida también haría imposible que los planes logren cinco estrellas.
Desarrollo de estrategias para el éxito del plan 2026 y más allá
Los planes de salud deben obtener una calificación de cuatro estrellas o más para recibir un bono del 5%, sin embargo, la calificación promedio del plan bajó a 4.04 en 2024, disminuyendo de 4.14 en 2023, y esta tendencia a la baja no muestra signos de recuperación. Demostrar un rendimiento sólido en 2026 y posicionar un plan de salud para seguir desempeñándose bien a medida que el sistema de calificación de estrellas evoluciona con el tiempo dependerá de nuevos enfoques altamente innovadores para el compromiso con los miembros fundamentados en la ciencia.
Aquí hay tres acciones estratégicas que los líderes de los planes de salud deberían priorizar este año para mejorar las ofertas de 2026 y asegurar un rendimiento de calificación estelar más sólido.
1. Explorar formas de incorporar la gamificación en el compromiso con los miembros. Nuevas investigaciones señalan el poder de los incentivos financieros y el compromiso personalizado y adaptado para capacitar a los pacientes desfavorecidos a tomar el control de su salud. En pilotos recientes de planes de salud, por ejemplo, este tipo de modelo ha impulsado un aumento del 178% en visitas a atención primaria, un aumento del 264% en pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y un retorno de inversión que supera el 700%. Para los líderes de planes de Medicare Advantage, que enfrentan el riesgo de una disminución de los ingresos y la satisfacción de los miembros si los planes tienen dificultades para cerrar las brechas en el manejo del cuidado crónico, es hora de considerar por qué la gamificación tiene un gran atractivo para los pacientes desfavorecidos.
En Virginia Occidental, por ejemplo, una asociación entre una organización de atención administrada, centros de salud calificados federalmente y un especialista en compromiso digital logró mejores resultados de salud para miembros de alto riesgo y bajo compromiso en un plan de salud grande. Clave para el éxito: un compromiso personalizado y omnicanal diseñado teniendo en cuenta las necesidades y preferencias de esta población, incluida en colaboración con organizaciones que ya tienen relaciones establecidas con estos pacientes. Para pacientes con diabetes tipo 2, esto resultó en:
74% de finalización de actividades del programa de autogestión de la diabetes, un aumento del 48% sobre la tasa de adherencia mediana de programas educativos similares basados en aplicaciones
Reducciones significativas en los niveles de A1c (10,5% a 8,5%, p <0,001), peso (250 a 239 libras; p <0,001) e IMC (41 a 37 kg/m2; p <0,001) durante un programa de 12 semanasMayores tasas de compromiso hacia una mejor salud, con un 84% diciendo que su motivación para mejorar los resultados había aumentadoAl evaluar las lecciones aprendidas en iniciativas como esta, los líderes de planes de Medicare Advantage pueden desarrollar su propio modelo de gamificación e incluir este diseño en sus ofertas de 2026. El uso de un compromiso omnicanal, que una encuesta de McKinsey & Company indica que es preferido entre los beneficiarios de Medicare Advantage, debería complementar este modelo.2. Aplicar un enfoque basado en la ciencia del comportamiento para el compromiso con los miembros. Involucrar a los miembros de Medicare en iniciativas diseñadas para fortalecer la adherencia al tratamiento y el autogestión de enfermedades crónicas es notoriamente difícil. Los coordinadores de programas deben superar capas de desconfianza sembradas para demostrar el valor de la participación de los miembros, pero la rampa de acceso para la educación, el seguimiento de la actividad y el cierre de brechas críticas en la atención a menudo es innecesariamente compleja. De hecho, los programas de educación en salud basados en aplicaciones tienen una tasa media de abandono del 50%, con muchos teniendo tasas de hasta el 80%.Esta es un área donde la economía del comportamiento puede ser una herramienta poderosa para cerrar brechas en la atención para poblaciones complejas y cohortes de enfermedades. Por ejemplo, una forma de establecer confianza entre las personas para quienes el sistema de atención médica las ha dejado sintiéndose desempoderadas es enmarcar una conversación sobre comportamientos saludables de manera recíproca: “Esto es lo que vas a obtener de este servicio. Esto es lo que te vamos a dar para ayudarte a mejorar tu salud”. Esto hace que la “petición” sea muy clara desde el principio. También establece confianza, confianza y impulso para que las personas continúen avanzando en su viaje de atención compleja y resalta el valor que los miembros pueden esperar.
Es importante usar un lenguaje claro y directo al aplicar este enfoque. Al comunicarse de manera transparente, puede ayudar a superar la barrera de desconfianza que proviene de ser tratado marginalmente por instituciones y sistemas. La comunicación frecuente también es esencial. Tómese el tiempo para explicar cómo funciona un programa de beneficios o incentivos, y hágalo tantas veces como sea necesario.3. Utilizar recompensas para impulsar el compromiso de los miembros con las medidas del Índice de Equidad en Salud. Ofrezca incentivos a los miembros para completar encuestas de factores de riesgo social, compartiendo información sobre ingresos, raza y etnia, orientación sexual y más. Busque también formas de recompensar a los miembros por completar acciones dentro de su plan de atención que estén vinculadas al Índice de Equidad en Salud, como completar pruebas de detección de cáncer de mama o vacunas contra la gripe anuales. Acciones como estas aumentan las posibilidades de recibir esta recompensa en un año en el que se espera que muchos planes no lo hagan.Al explorar estos enfoques basados en la ciencia del comportamiento y en incentivos para el compromiso con los miembros, los planes de Medicare Advantage pueden posicionarse de manera más efectiva para el éxito bajo un sistema de medición en evolución. También pueden aplicar estas técnicas al manejo de enfermedades crónicas fuera del programa de Calificaciones de Estrellas. Estos esfuerzos posicionan a los planes para mejorar de manera más efectiva los resultados de salud y reducir los costos.Fotografía: designer491, Getty ImagesMatthew Swanson es CEO y cofundador de Reciprocity Health, Inc., un servicio administrado que fortalece la adherencia al plan de atención a través de una plataforma de compromiso totalmente digital y programas de recompensas diseñados para satisfacer las necesidades de cohortes de atención compleja. Anteriormente, Swanson se desempeñó como director fundador y presidente del Delaware Center for Health Innovation, una organización sin fines de lucro dedicada a la implementación del Plan de Innovación en Salud del Estado de Delaware y financiada en parte a través de una subvención del Centro de Innovación en Medicare y Medicaid. A través de su trabajo con Reciprocity Health, Swanson trabaja en la intersección de la economía del comportamiento y la atención médica, buscando transformar fundamentalmente los mercados de Medicaid y Medicare.Esta publicación aparece a través del programa MedCity Influencers. Cualquiera puede publicar su perspectiva sobre negocios e innovación en atención médica en MedCity News a través de MedCity Influencers. Haga clic aquí para descubrir cómo.