Durante años, los pagadores, organismos gubernamentales y legisladores han expresado preocupaciones sobre la falta de transparencia de los administradores de beneficios de farmacia (PBMs). Estas prácticas opacas afectan a los pagadores y miembros de varias formas, especialmente cuando se trata de fijación de precios de medicamentos.
Si bien la conciencia de este problema es generalizada, la industria ha sido lenta en resolverlo. Ahora, a medida que los modelos innovadores de PBM y la desagregación de servicios se vuelven cada vez más populares, eso podría cambiar pronto.
Dan Reedy, director senior de precios y suscripción de Abarca, habló recientemente con MedCity News sobre lo que los pagadores deberían considerar al explorar nuevos modelos y presionar por una mayor transparencia. La siguiente entrevista ha sido editada para mayor claridad y concisión.
Todo el mundo quiere transparencia en la atención médica, pero el progreso no ha sido ni rápido ni uniforme. ¿Por qué ha tardado tanto en convertirse en la norma una transparencia significativa?
La transparencia significativa, en el nivel más básico, significa saber cuánto se está pagando a la farmacia y si se está obteniendo un precio razonable o malo. Algunos pagadores están presionando por transparencia, y algunos planes de salud grandes la han logrado. Pero no es necesariamente la norma, especialmente para planes de salud y empleadores más pequeños. Hay varias razones para esto. Por ejemplo, los grandes PBMs, en particular, pueden hacer que los modelos opacos sean más atractivos, incluso si sus prácticas comerciales no son ideales. La complejidad asociada con la implementación de PBM puede disuadir a los pagadores de realizar un cambio. Y/o un PBM puede estar dispuesto a ofrecer mejoras de precios para compensar su falta de transparencia. Por lo tanto, incluso si un pagador quiere más transparencia, puede estar incentivado a mantener el statu quo.
¿La mayor transparencia llevaría a mejores precios?
En un modelo de tarifa administrativa, sabes lo que estás pagando y es fijo. En un modelo de margen opaco, no lo es. Una mayor transparencia debería llevar a precios más justos. Actualmente, algunos clientes pueden no estar pagando mucho, y algunos sí. Donde la transparencia realmente impulsaría ahorros es para aquellos clientes que están pagando demasiado.
¿Hay alguna distinción entre organizaciones que pagan un “precio justo” a los PBMs y aquellos que pagan un precio más alto?
Por lo general, aquellos que pagan precios más justos han comparado precios y explorado sus opciones. Incluso si optan por una opción opaca, van a obtener un mejor trato.
¿Qué pueden hacer los pagadores para acelerar la adopción de modelos más transparentes?
Pueden echar un vistazo más de cerca a algunos de los modelos transparentes anunciados por los PBMs. También pueden llevar a cabo procesos de adquisición competitivos y asegurarse de que los PBMs que promueven estos modelos alternativos y transparentes estén incluidos en la adquisición. Si eres un plan grande o un empleador grande, puedes considerar desglosar el modelo de PBM, solo porque vayas con un PBM no significa necesariamente que debas usar su farmacia especializada, por ejemplo.
Optar por el enfoque desagregado no es una negociación fácil, y gestionar múltiples proveedores puede ser un desafío. Sin embargo, puede llevar a una mayor transparencia e incentivos alineados y dar a los pagadores más control sobre sus beneficios de farmacia. Blue Shield of California es un gran ejemplo de este tipo de acuerdo.
Hablando de medicamentos especializados, ¿cómo influyen estas terapias en la conversación sobre transparencia?
Sin entrar en demasiados detalles, los medicamentos especializados tienen un tipo diferente de margen entre lo que le cuesta a la farmacia obtener el medicamento y lo que lo venden. Y ahí es donde creo que es muy difícil obtener una verdadera transparencia porque eso no es algo que se revele típicamente.
Gran parte del gasto en medicamentos es a través de especialidades, por lo que incluso si una farmacia mantiene un margen del 2% en esos medicamentos en lugar del 3%, la diferencia será enorme para clientes más grandes. También es un área donde encuentras jugadores como Cost Plus Drugs de Mark Cuban que han impulsado una propuesta de valor en torno a no ser una farmacia especializada, sino llevar algunos medicamentos genéricos especializados que pueden ofrecer a un precio drásticamente más bajo.
Los pagadores pueden plantear estos problemas, pero, en última instancia, se trata de cuánto quieres negociar con tu PBM. Sin embargo, para beneficiar tanto a los pagadores como a los miembros, creo que todavía vale la pena revisar durante una renovación.
Hay una serie de innovaciones como la Verificación de Beneficios en Tiempo Real que proporcionan información en el momento de la prescripción. En general, ¿qué papel juega la tecnología en la transparencia de precios?
El valor de la Verificación de Beneficios en Tiempo Real radica en decirle al médico si un medicamento está cubierto y si hay una alternativa más económica. Pero también se puede utilizar para proporcionar información sobre el precio del medicamento, y esa es una buena manera de establecer las expectativas de los miembros, especialmente para medicamentos de alto costo o casos en los que el copago es alto. Los miembros típicamente no saben cuál será el precio de su receta hasta que llegan al mostrador de la farmacia. GoodRx es genial porque te permite comparar precios y encontrar una opción más económica, pero no es una experiencia muy fluida. Aun así, creo que estamos avanzando en esa dirección, y sé que muchos de los PBMs están buscando integrar el concepto de GoodRx en sus transacciones, lo cual es un paso en la dirección correcta.
Como mencionaste, el año pasado Blue Shield of California desagregó sus servicios de beneficios de farmacia y se salió del modelo tradicional de PBM para trabajar con varios socios. ¿Dónde encaja la transparencia en ese tipo de acuerdo?
Mi entendimiento es que Blue Shield of California no siempre recibía explicaciones satisfactorias sobre por qué se fijaban los precios de los medicamentos de la manera en que lo hacían. Por lo tanto, la transparencia es una gran parte de lo que están tratando de hacer. Optaron por desagregar sus servicios para asegurarse de entender el valor generado por cada componente individual del modelo de PBM, y tener control sobre cómo se gestiona cada uno de estos componentes. Lo interesante de este modelo es que, al trabajar con varios proveedores, si están insatisfechos con uno pueden cambiar sin que sea casi tan complicado.
Abarca opera como una organización transparente. ¿En qué forma se manifiesta esa transparencia y cómo afecta a las relaciones con los planes, proveedores y consumidores?
Queremos construir relaciones comerciales a largo plazo con nuestros clientes y crear valor mutuo. Nuestra visión es que la transparencia es la mejor manera de hacerlo, nos permite mostrar a los clientes que trabajamos teniendo en cuenta sus mejores intereses. Por lo tanto, la transparencia está en el corazón de todo lo que hacemos. También damos a nuestros clientes mucho control y la capacidad de tomar sus propias decisiones.
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