En un año de importantes interrupciones en el cuidado de la salud, con la inteligencia artificial, los GLP-1, los debates sobre equidad en la salud, y más, la calidad del cuidado de la salud no debe ser dejada de lado en la conversación. El Comité Nacional para la Garantía de Calidad (NCQA) confirmó recientemente que sus estándares para la acreditación en 2025 estarían cambiando para representar mejor las necesidades del panorama de la salud en evolución. Las Actualizaciones de Estándares Propuestas para los Programas de Acreditación 2025, aunque requieren una inversión adicional por parte de las organizaciones de atención médica, son fundamentales para garantizar la calidad en las operaciones diarias de atención médica.
La acreditación y el monitoreo de la red son áreas comúnmente pasadas por alto como áreas para optimización proactiva. Como resultado, las organizaciones de atención médica típicamente no tienen soluciones suficientes para cumplir con los requisitos regulatorios de manera oportuna. A medida que aumentan las expectativas de cumplimiento, es más importante que nunca para las organizaciones de atención médica crear, o encontrar, eficiencias e innovaciones para cumplir con esas expectativas.
Calidad del cuidado de la salud y acreditación en el cuidado de la salud en los Estados Unidos hoy en día
Las organizaciones de atención médica históricamente han resuelto la acreditación (el proceso de verificar las credenciales de los proveedores para brindar atención segura y de alta calidad) a través de procesos manuales y servicios tercerizados, típicamente lentos y costosos. Esto se debe, en parte, a la complejidad de interpretar los resultados de verificación. Completar estas verificaciones requiere experiencia y conocimiento profundos dada la diversidad de resultados en una amplia gama de fuentes y el gran volumen de tipos de proveedores.
Estos procesos manuales y sistemas y servicios costosos han dejado lagunas en el proceso de cumplimiento. La acreditación manual no está preparada para abordar de manera efectiva las nuevas pautas, incluidos los plazos reducidos, los aumentos en los tipos de datos a recopilar y el monitoreo continuo de la red.
Aunque la acreditación es un enfoque de cumplimiento requerido para todas las organizaciones de atención médica, es una de las áreas más pasadas por alto para las optimizaciones que pueden generar ahorros significativos de tiempo y costos. Además, optimizar la acreditación tiene impactos positivos en la gestión de redes confiables que brindan atención médica de calidad.
Los costos de una acreditación ineficiente son más grandes de lo que piensas, pero el monitoreo continuo podría reducir el riesgo
La acreditación no es una actividad única. Las organizaciones de atención médica deben estar preparadas para llevar a cabo la acreditación y la reverificación de los proveedores en múltiples intervalos. El monitoreo ineficiente de los proveedores entre eventos de acreditación tiene serias implicaciones y esas implicaciones probablemente aumentarán con las actualizaciones propuestas por el NCQA. Algunas de las más críticas incluyen:
Seguridad del paciente. Mantener a los pacientes seguros es el núcleo de la acreditación y la verificación. Identificar acciones disciplinarias existentes y nuevas, suspensiones de licencias o sanciones, u otras acciones adversas podría señalar posibles riesgos para la seguridad de los pacientes. El monitoreo continuo es la mejor manera de mantenerse informado y poner la seguridad del paciente en primer lugar.
Elegibilidad para programas federales y prevención del fraude. La Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos estima que se realizan $100 mil millones en pagos impropios a través de Medicare y Medicaid cada año. Cientos de casos se juzgan cada año con miles de millones devueltos al gobierno federal. El monitoreo de la red ayuda a descubrir activamente el fraude y las listas de exclusión que hacen que los proveedores sean inelegibles para los programas federales y salvaguarda la integridad del pago.
Cumplimiento normativo. El cumplimiento de las regulaciones estatales y federales es un requisito de todas las organizaciones de atención médica. Permanecer en cumplimiento requiere no solo una primera verificación, sino verificaciones continuas y verificaciones de sanciones para todos los proveedores. Para las organizaciones que no cumplen, el precio es alto. La Oficina del Inspector General (OIG) puede imponer multas de hasta $10,000 por día por cada proveedor excluido empleado por una organización de atención médica. El monitoreo continuo reduce el riesgo.
Fidelidad de datos. El estado del proveedor no es estático. Las renovaciones de licencias, acciones de la junta estatal y exclusiones federales ocurren de manera continua y constante. El monitoreo continuo garantiza que los planes de salud tengan la información más precisa y actualizada.
La innovación puede escalar rápidamente sus esfuerzos para cumplir con los requisitos de 2025
Las últimas innovaciones tecnológicas pueden ayudar a las organizaciones de atención médica a alcanzar fácil y económicamente los objetivos de cumplimiento propuestos para 2025. Si bien la tecnología actualizada puede ayudar con prácticamente todos los aspectos de la acreditación y verificación, aquí hay algunos de los nuevos estándares de 2025 que se ven especialmente afectados.
Reducir los plazos de verificación. Actualmente, las organizaciones deben reverificar los datos de los proveedores en torno a la licencia, la certificación, la licencia estatal y otras credenciales cada 120 días. A partir de julio de 2025, el NCQA está reduciendo estos plazos a solo 60 días. A medida que las organizaciones de atención médica buscan aumentar la eficiencia y reducir los costos del servicio, una mentalidad hacia la automatización de flujos de trabajo y verificaciones de proveedores marcará la diferencia para cumplir con estos nuevos requisitos.
Ampliación de las verificaciones de tipos de proveedores. Nuevos tipos de proveedores, incluidos los locum tenens y becarios, pueden agregarse a los requisitos de verificación. Este cambio exigirá aún más automatización para fuentes primarias integradas.
Captura de datos de aplicaciones de equidad en salud. Es posible que se requiera que las organizaciones de atención médica capturen nueva información demográfica sobre los proveedores, incluida la raza, la etnia y los idiomas hablados, como parte del proceso de solicitud de acreditación. Estos cambios y las evoluciones adicionales en la captura de datos que probablemente seguirán en los años siguientes requieren una arquitectura flexible y una gestión de datos para implementar fácilmente nuevos cambios.
Requisitos de reverificación y monitoreo. Anteriormente, las licencias de los proveedores solo tenían que verificarse durante los eventos de acreditación. Los posibles nuevos requisitos incluyen la reverificación al vencimiento y el monitoreo mensual de eventos adversos. Para llevar a cabo estos nuevos requisitos y permanecer consistentemente en cumplimiento, las organizaciones de atención médica necesitarán visibilidad total en la acreditación y monitoreo continuo. Para el monitoreo en particular, las organizaciones rápidamente se darán cuenta de la necesidad de un sistema que proporcione alertas proactivas cuando se detecte un problema y simplifique los informes listos para la auditoría para que los funcionarios puedan tomar medidas rápidas.
Las actualizaciones propuestas de estándares del NCQA son solo una parte de un panorama de la salud que está experimentando una transformación rápida, pero la necesidad de optimizar los procesos operativos nunca ha sido más clara. Aceptar la innovación no se trata solo de cumplir con mandatos de cumplimiento; se trata de mejorar la eficiencia operativa, reducir costos innecesarios, garantizar la seguridad de los pacientes y preservar las reputaciones. Las apuestas son altas y, si bien los desafíos son significativos, la tecnología adecuada permitirá a las organizaciones de atención médica prosperar en medio de estos cambios, asegurando que no solo cumplan, sino que superen, los estándares de calidad en evolución.
Foto: LeoWolfert, Getty Images
Janan Dave actualmente trabaja como VP de Operaciones en Verifiable, una startup que ofrece soluciones de software y servicios para organizaciones de atención médica para facilitar los desafíos en torno a la gestión de redes de proveedores. Janan tiene experiencia en salud pública y política de salud y ha pasado la última década ayudando a escalar operaciones en varias startups de atención médica. Le apasiona construir soluciones inteligentes para reducir el desperdicio en el sistema de salud y promover una mejor atención, especialmente para la población envejecida, los cuidadores familiares y las mujeres. Janan estudió salud pública en la Universidad de Pensilvania y vive en Brooklyn, NY. Le encanta cocinar y hornear, y tratar de probar toda la comida increíble que NY tiene para ofrecer.
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