El año pasado, los investigadores examinaron los directorios de los cinco planes de salud más grandes del país y encontraron que cuatro de cada cinco entradas eran inexactas. Esto es más que una pequeña molestia. Es un agujero negro financiero para todas las partes interesadas y una interrupción, si no una obstrucción completa, para la atención al paciente.
Más del 50% de todos los pacientes utilizan el directorio de proveedores de un plan de salud para seleccionar a un médico, sin embargo, datos de proveedores persistentemente incorrectos socavan todo el sistema. La atención basada en el valor pone la salud y el bienestar del paciente en primer plano, pero cuando los pacientes no pueden encontrar la información del proveedor que necesitan, ya sea un número de teléfono o una dirección, les hace retrasar o renunciar a la atención por completo, enfrentar facturas médicas inesperadas y luchar por encontrar los servicios de atención médica adecuados.
La atención médica es una industria impulsada por datos, pero está unida por sistemas de datos incompatibles y aislados. Los proveedores y pagadores necesitan la capacidad de intercambiar datos y actualizar directorios en tiempo real; de lo contrario, no pueden garantizar que los pacientes accederán a la atención de alta calidad que merecen. La automatización no se trata solo de disminuir el gasto administrativo y mejorar la eficiencia operativa, aunque lo hace en gran medida. Ayuda a los clínicos a brindar atención de alta calidad al emparejar correctamente a los pacientes con los proveedores adecuados.
El alcance del problema
Los datos inexactos de los proveedores conducen a una cascada de problemas que afectan a todos en el panorama de la atención médica. Para comprender por qué los planes de salud y los proveedores necesitan una forma de simplificar la gestión de directorios de proveedores, veamos por qué son tan complicados y costosos de mantener.
El primer problema es la calidad de los datos. Detalles del proveedor como la ubicación, las especialidades, la información de contacto y las afiliaciones a redes están sujetos a cambios frecuentes. Casi un tercio de los médicos cambian de práctica, hospitales o afiliaciones anualmente, lo que significa que los datos del proveedor están constantemente en flujo. Actualizar manualmente los directorios de proveedores es increíblemente intensivo en recursos y cuesta a las prácticas casi $3 mil millones cada año. Además, no hay requisitos de estandarización de datos en la atención médica. Las prácticas médicas interactúan con docenas de planes de salud, cada uno con su propio método de compartir información de directorios (es decir, fax, correo electrónico, plataformas de software y llamadas telefónicas) que complican el intercambio de datos.
No debería sorprender entonces que este sistema excesivamente complicado a menudo asigne erróneamente a los miembros a proveedores incorrectos. Por ejemplo, si un plan de salud enumera erróneamente a un proveedor como en la red cuando no lo está, el paciente que ve erróneamente a ese médico es quien recibe la factura. Los costos innecesarios de bolsillo y, en algunos casos, reclamos denegados, generan insatisfacción de los miembros y pueden hacer que retrasen la atención en el futuro.
No solo los pacientes sufren las frustraciones causadas por una mala gestión de datos. Con escasez de profesionales de la salud y demandas crecientes sobre el personal existente, los datos inexactos aumentan la carga administrativa, desviando tiempo y recursos de la atención al paciente. Un estudio publicado en el Journal of General Internal Medicine encontró que la mitad de los trabajadores de la salud, incluido el 47 por ciento de los médicos, cumplían con los criterios de agotamiento.
Impacto financiero
No hay una sola razón por la que los datos incorrectos sean tan perjudiciales para la industria de la salud. Hace que los planes de salud pierdan pacientes, que los pacientes gasten demasiado dinero y evita que los proveedores brinden atención de alta calidad. Como resultado, el costo de los datos incorrectos supera los $3 billones, una cifra impactante que podría disminuir rápidamente si todos los pagadores y proveedores se unieran para simplificar el intercambio de datos y mantener directorios de proveedores actualizados.
Atención basada en el valor y precisión de los datos de los proveedores
La atención basada en el valor enfatiza la importancia de dirigir la atención adecuada al paciente adecuado en el momento adecuado. También puede aumentar las ganancias para los proveedores que asumen una mayor responsabilidad por los resultados del paciente al recompensarlos por brindar atención de calidad y rentable. Los datos de proveedores precisos y oportunos son necesarios, pero como hemos visto, el deficiente estado de los directorios de proveedores plantea desafíos significativos para implementar con éxito modelos basados en el valor.
Fugas de ingresos
Cuando los directorios de proveedores contienen información incorrecta, los pacientes pueden ser asignados a proveedores incorrectos o recibir atención fuera de la red, lo que conlleva costos más altos y reclamos denegados. La mala gestión de los datos de los proveedores, a menudo resultado de procesos repetitivos, manuales y propensos a errores, contribuye en gran medida a los errores en el procesamiento de reclamos, especialmente denegaciones, lo que agrega casi $17 mil millones anuales en costos de atención médica innecesarios. Hoy en día, los reclamos denegados representan el 90% de las oportunidades de ingresos totales perdidos de los proveedores.
Además, los pacientes pueden impugnar facturas que resultan de la mala calidad de los datos y cambiar de plan de salud si consideran que su red es responsable. Casi un tercio de los pacientes que reciben facturas sorpresa señalan errores en el directorio de proveedores de su plan de salud.
Coordinación de la atención
La consideración más importante aquí no es la pérdida de ingresos, sino los resultados del paciente. Bajo los modelos de atención basada en el valor, los proveedores son pagados por resultados, no por cada paciente que tratan. Sin embargo, incluso los médicos y organizaciones de atención médica más responsables requieren datos precisos para coordinar efectivamente la atención en diferentes ubicaciones, especialidades y redes. Los errores en estos datos pueden resultar en comunicaciones erróneas, retrasos y atención fragmentada con un costo humano tangible.
Manejo de enfermedades crónicas
Los pacientes con enfermedades crónicas, como la enfermedad renal crónica (ERC) y la diabetes, sufren más por las fallas en el continuo de atención que ocurren por problemas de datos de los proveedores. Necesitan atención regular y coordinada de varios especialistas. Sin embargo, la información del proveedor inexacta puede provocar citas perdidas y retrasos en el tratamiento que afectan los resultados de salud del paciente y aumentan los costos de atención médica debido a complicaciones e intervenciones de emergencia.
Mejora de los resultados de calidad
Los datos precisos y actualizados de los proveedores son fundamentales para lograr mejores resultados clínicos y financieros en la atención médica. Cuando los directorios de proveedores son confiables, los pacientes pueden ser emparejados correctamente con los profesionales de la salud adecuados, lo que es especialmente crucial para pacientes con afecciones complejas o crónicas que requieren esfuerzos coordinados de múltiples proveedores de atención médica.
Los datos precisos garantizan que las remisiones se realicen a los especialistas correctos, que las citas se programen sin errores y que la atención de seguimiento se administre adecuadamente. Esto reduce la probabilidad de citas perdidas, pruebas duplicadas y retrasos en el tratamiento, todo lo cual puede comprometer la salud del paciente. Con sistemas que garantizan la precisión de la información del proveedor a través de actualizaciones automatizadas en tiempo real, los proveedores pueden mejorar la calidad de la atención, lo que conlleva a mejores resultados de salud y mayor satisfacción del paciente.
Desde una perspectiva financiera, una gestión eficiente de datos reduce los costos administrativos al tiempo que minimiza los costos asociados con facturación incorrecta, reclamos denegados y cargos fuera de la red.
Los sistemas automatizados que actualizan y verifican los datos de los proveedores en tiempo real eliminan la necesidad de una engorrosa entrada y corrección manual de datos, lo que permite al personal de atención médica centrarse más en la atención al paciente en lugar de en tareas administrativas.
Además, los datos precisos del proveedor respaldan el cumplimiento de regulaciones como la Ley de No Sorpresas, que exige actualizaciones oportunas y precisas de los directorios de proveedores. El cumplimiento de estas regulaciones evita multas costosas y genera confianza con los pacientes y otras partes interesadas, promoviendo un entorno de atención médica más estable y sostenible.
Asegurar la alineación de la lista de proveedores
El proceso de mantener los directorios de proveedores no se ha mantenido al día con el avance de la tecnología que otras industrias utilizan para gestionar datos. En otros campos, si una empresa no se adapta y adopta soluciones modernas, pierde una ventaja competitiva y disminuye sus ganancias. Lo mismo ocurre en la atención médica, excepto que en nuestra industria, la salud del paciente también sufre como resultado.
Hacer frente a los desafíos de la gestión de datos de los proveedores comienza implementando marcos sólidos de gobierno de datos en toda la industria. Necesitamos políticas y procedimientos claros que garanticen la disponibilidad, integridad, seguridad y usabilidad de los datos. A continuación, los planes de salud y los proveedores deben unirse y compartir la responsabilidad de la gestión de datos de los proveedores. Pueden aprovechar soluciones existentes que estandarizan los datos de los proveedores y permiten la acreditación con múltiples planes de salud desde una sola plataforma. Los informes muestran que estas plataformas de gestión de datos de proveedores ahorran a los proveedores un promedio de $1,250 en costos administrativos al mes y a los Estados Unidos más de $1.1 mil millones anualmente.
Conclusión
La gestión precisa de los datos de los proveedores es esencial para mejorar tanto los resultados clínicos como financieros en modelos de atención basados en el valor. Asegura que los pacientes reciban atención coordinada y de alta calidad y ayuda a las organizaciones de atención médica a operar de manera más eficiente, lo que finalmente conduce a mejores resultados de salud y ahorros significativos.
Es del interés de los pagadores y proveedores priorizar datos precisos de los proveedores, pero lograr la precisión de los datos requerirá colaboración e inversión mutua en tecnología. La industria de la salud está perdiendo dinero por descuidos administrativos, y los errores ocultos en los directorios de proveedores son uno de los mayores culpables. Al aprovechar plataformas tecnológicas agnósticas y habilitadas para proporcionar actualizaciones y sincronización precisas en tiempo real de la información del proveedor entre pagadores y proveedores, se reducen las cargas administrativas, se mejora la integridad de los datos y se apoya la implementación sin problemas de modelos de atención basados en el valor.
Los datos precisos del proveedor son la columna vertebral de un sistema de atención basado en el valor eficiente. Ayuda a todas las partes a trabajar sin problemas hacia el objetivo común de una mejor entrega de atención médica, que todos deberíamos respaldar.