Los presiones financieras sostenidas que los planes de salud de Medicare Advantage (MA) están enfrentando – debido al aumento en la utilización, recortes de tarifas, calificaciones de estrellas y cambios en el ajuste de riesgo – persistirán en el futuro previsible. Eso significa que los planes de salud deben tomar un enfoque consistente y reflexivo para mantener su negocio al gestionar costos sin comprometer el acceso de los miembros a la atención médica de calidad.
Encontrar ese equilibrio será imperativo a medida que la inscripción en MA continúe aumentando. Este año marca el “Pico 65”, un hito demográfico notable donde el número de estadounidenses que cumplen 65 años – alrededor de 11,200 por día – alcanza su punto más alto. Esos individuos deberán decidir qué plan de Medicare desean. En la actualidad, más personas están optando por MA sobre Medicare tradicional porque muchos planes ofrecen límites de costos de bolsillo más bajos, beneficios suplementarios atractivos (cobertura dental y de visión, membresía de gimnasio) y, para algunos planes, primas mensuales de $0.
MA se ha convertido en la opción de atención médica preferida para los adultos mayores. En enero, KFF informó que “por primera vez en la historia de Medicare”, la mayoría de las personas elegibles para Medicare (53% o 30.8 millones de individuos) se inscribieron en un plan de MA. Se espera que ese porcentaje aumente constantemente, desde su nivel actual hasta el 62% en 2033, según las previsiones de la Oficina de Presupuesto del Congreso. Esos individuos requerirán cada vez más servicios de atención médica más frecuentes y costosos.
Durante las llamadas de conferencia con los accionistas para revisar los resultados financieros del cuarto trimestre de 2023, los CEO de algunas de las compañías de seguros de salud más grandes citaron la presión que el aumento de los gastos de utilización médica estaba ejerciendo sobre los márgenes operativos de los planes de MA. Esa presión de costos ha continuado en 2024 y probablemente persistirá durante el resto del año, y más allá, debido a una variedad de factores, incluyendo:
Recortes de tarifas: Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han finalizado una reducción del 0.16% en la tasa de referencia de Medicare Advantage de 2024 a 2025, creando un impacto sustancial en los ingresos de los planes de salud de MA.
Aumento de la utilización: Los planes de salud experimentaron una utilización más alta de lo esperado en el cuarto trimestre de 2023 y esa tendencia ha continuado en 2024. El resultado de esto es un aumento en los costos para los planes de salud.
Calificaciones de estrellas: Los cambios en la metodología de puntuación han provocado una disminución en las calificaciones de estrellas en general, lo que ha resultado en una pérdida de ingresos para muchos planes de salud.
Ajuste de riesgos: Los cambios en la metodología de ajuste de riesgos como resultado de pasar a la versión 28 tendrán un impacto negativo significativo para los planes de MA. En 2024, se proyecta que las puntuaciones de riesgo de MA disminuirán en -3.12%, lo que se traducirá en un ahorro neto de $11 mil millones para el Fondo Fiduciario de Medicare. Este cambio reafirma la necesidad de prácticas de codificación y análisis de datos precisos.
Regulaciones federales: Los cambios recientes en las políticas han afectado los requisitos de autorización y gestión de utilización, lo que resulta en costos administrativos más altos.
Para mitigar el efecto de los impactos en los ingresos y costos, los líderes de los planes deben centrarse en las siguientes cuatro estrategias:
1. Analizar y abordar todos los componentes que contribuyen al costo de la atención.
2. Evaluar el diseño del producto y sus impactos posteriores.
3. Evaluar el impacto del ajuste de riesgo y asegurar la maximización de los ingresos.
4. Desarrollar iniciativas para mejorar las calificaciones de estrellas.