Los proveedores gastan más de $10 millones anualmente revisando y gestionando denegaciones de reclamaciones que deberían haber sido pagadas en la primera presentación. Los planes de Medicare Advantage (MA) son particularmente problemáticos ya que más de la mitad de sus denegaciones finalmente son revertidas, lo que significa que deberían haber sido pagadas inicialmente. El tiempo y el dinero gastado en investigar y apelar estas reclamaciones hacen que los proveedores pierdan ingresos muy necesarios, especialmente porque a menudo no tienen tiempo para apelar cada denegación.
Según una encuesta reciente, el costo promedio para apelar una denegación es ahora de $43.84. La encuesta también encontró que los proveedores “realizan un promedio de tres rondas de revisión con los pagadores para finalmente recibir el pago por denegaciones de reclamaciones iniciales”, cada ronda tardando hasta 60 días en completarse. Es fácil ver lo devastadoras que son las denegaciones en el ciclo de ingresos de un proveedor.
De todas las denegaciones, las denegaciones clínicas, basadas en la necesidad médica, nivel de atención y duración de la estancia, se están volviendo cada vez más problemáticas.
Elegir dónde enfocarse: Prevención frente a gestión
Con las limitaciones actuales en personal y recursos financieros, los proveedores serían sabios al hacer todo lo posible para evitar las denegaciones desde el principio. Cada vez más, las organizaciones están creando un equipo dedicado para hacer precisamente eso. Es un movimiento inteligente que puede traer beneficios significativos.
La gestión de denegaciones, que consiste en trabajar en una denegación después de que ocurre, es un proceso intensivo en recursos y costoso. Requiere una extensa investigación y llamadas a los pagadores para identificar la causa raíz. Luego viene el tedioso proceso de recopilar la documentación de respaldo y crear una carta de apelación. Mientras tanto, el dinero adeudado al proveedor está en la cuenta bancaria del pagador, sumando a su flujo de efectivo en lugar del del proveedor.
Por otro lado, la prevención se enfoca en identificar tendencias sistémicas en el ciclo de ingresos que son problemáticas para la organización. Un equipo dedicado puede investigar a fondo estos problemas, identificar una solución y luego implementar mejoras en los flujos de trabajo y la educación para abordar los problemas. También se les encarga hacer un seguimiento de la intervención con el tiempo para asegurar que se realicen mejoras sostenibles.
La prioridad principal de un equipo de gestión de denegaciones es revertir con éxito una denegación, mientras que la prioridad principal de un equipo de prevención de denegaciones es identificar e implementar soluciones que eviten que las denegaciones ocurran en primer lugar.
Funciones de un equipo de prevención de denegaciones
La primera prioridad de un equipo de prevención es investigar los datos de la primera pasada para identificar las denegaciones de mayor volumen y de mayor valor. Dentro de esta investigación, las denegaciones ambulatorias, especialmente para quimioterapia, biológicos y tratamientos hiperbáricos, deberían estar en la parte superior de la lista. Luego vienen los laboratorios y la terapia física y ocupacional. Mientras que los laboratorios son de bajo valor, tienen un volumen muy alto. Prevenirlos es la única forma de evitar perder ingresos. Finalmente, se deben investigar las denegaciones hospitalarias, prestando particular atención a los niveles de atención y a las rebajas de hospitalización a OBS.
Al analizar los datos, es esencial buscar similitudes, como el pagador, el proveedor, la ubicación o el diagnóstico. Revisar estas denegaciones una por una ayudará a informar qué áreas necesitan una investigación y acción adicional.
Una vez identificados los problemas, el siguiente paso es educar a los proveedores sobre esos problemas y qué pueden hacer para ayudar a prevenirlos en el futuro. En muchos casos, los proveedores desconocen que sus acciones están llevando a reclamaciones denegadas. Como parte de esta educación, los proveedores deben ser conscientes, o recordados, sobre la importancia de seguir las políticas de Determinación de Cobertura Nacional (NCD) y de Determinaciones de Cobertura Local (LCD).
Seguimiento y medición del éxito
La única forma de saber si una intervención está funcionando es hacer un seguimiento de su éxito, lo que debería incluir los cambios que se han implementado y los dólares ahorrados. Además, es crucial identificar y hacer un seguimiento de a qué se puede atribuir el éxito o fracaso. Esto permite realizar correcciones cuando sea necesario. El seguimiento debería realizarse cada tres meses para permitir intervenciones proactivas.
Por supuesto, puede ser difícil controlar si los involucrados en la mejora de procesos, como los proveedores, siguen los nuevos flujos de trabajo. Mantener un informe detallado sobre el progreso puede ayudarlos a comprender mejor su papel en el éxito.
La prevención de denegaciones es una iniciativa a largo plazo que no sucede de la noche a la mañana, por lo que la diligencia y la perseverancia son las claves del éxito.
Colaboración y mejora continua
Además de hacer un seguimiento y medir el éxito, también es vital colaborar con los equipos de contratación de atención gestionada para asegurar que se resuelvan todos los problemas relacionados con los pagadores. El objetivo debería ser utilizar los datos de los hallazgos para responsabilizar a los pagadores por no seguir políticas, pautas o términos contratados.
Aprovechar las lecciones aprendidas del equipo de prevención de denegaciones puede utilizarse para respaldar el lenguaje de contratación futuro que aborde estos problemas de manera proactiva. Estos a menudo incluyen plazos de apelación y límites de auditoría.
También puede ser útil incluir al comité operativo conjunto de la organización en la iniciativa de prevención de denegaciones. El comité debería revisar la información de las investigaciones de prevención de denegaciones, así como cualquier otro dato vital que pueda ser útil.
Cálculo del ROI en prevención de denegaciones
La forma más efectiva de determinar un retorno de inversión en los esfuerzos de prevención de denegaciones es observar la tasa de mejora porcentaje de reembolso adicional en un período de tiempo específico. El ahorro de costos derivado de la evitación de retrabajo debería incluirse en este cálculo. Esto proporcionará una estimación razonable de lo que se ha ahorrado debido a los esfuerzos de prevención de denegaciones.
Poniéndolo todo junto
Los márgenes lentos y los altos costos han creado un entorno desafiante para las organizaciones proveedoras. Con el número de reclamaciones denegadas aumentando significativamente en los últimos años, también lo ha hecho el tiempo y los recursos necesarios para gestionar esas denegaciones. Un enfoque mejor es establecer un equipo de prevención de denegaciones para identificar oportunidades de implementar mejoras de procesos para prevenir activamente que ocurran denegaciones. Hacerlo puede traer mejoras duraderas en el ciclo de ingresos y una sostenibilidad financiera a largo plazo.