Ahora que las herramientas de IA están en todas partes, la pregunta que está en boca de todos es si las empresas verán retornos sustanciales de sus inversiones en IA. La respuesta para los planes de salud es definitivamente sí. Los planes de salud están utilizando IA para resolver puntos de dolor perennes y cuellos de botella de productividad en sus operaciones de reclamaciones, centros de contacto, formación y más. Están utilizando capacidades de IA para crear mejores experiencias y resultados para los miembros mientras reducen costos con procesos más precisos y automatizados.
Agentes de IA autónomos, co-pilotos de IA, capacidades de IA generativa y algoritmos de aprendizaje automático están entre las herramientas de IA que los planes de salud están ensamblando. Estos pueden trabajar juntos en toda la cadena de valor del pagador, intercambiando información, colaborando y tomando decisiones autónomas basadas en reglas comerciales. Estos “flujos agentes” permiten a los planes de salud llevar las capacidades de IA más profundamente en sus modelos de negocio y operativos. Aquí hay solo algunos ejemplos de cómo están beneficiando sus resultados financieros.
Mejora de la velocidad y precisión de la adjudicación de reclamaciones: todo el proceso de reclamaciones es un ajuste natural para los agentes de IA y los co-pilotos de IA y su capacidad para coordinar acciones. Para un plan de salud, un flujo agente verifica que los datos del miembro en una reclamación sean precisos; verifica los códigos de edición y los corrige si es necesario; luego evalúa si la reclamación se adjudicará con éxito. Si el co-piloto no está seguro de que una reclamación sea precisa, la ruta de la reclamación a un examinador de reclamaciones humano para su revisión. Otro plan de salud utiliza co-pilotos de IA para ayudar a garantizar que los equipos de adjudicación de reclamaciones sigan los procedimientos operativos estándar (SOP) de un plan de salud. En lugar de que los adjudicadores dediquen diez minutos a investigar un escenario de reclamación y los requisitos del plan, la herramienta de IA puede resaltar rápidamente los elementos de línea de reclamación que necesitan atención, como códigos de diagnóstico o procedimiento incorrectos. Luego puede proporcionar un enlace al SOP del plan de salud relacionado con la reclamación. Ahora los adjudicadores pueden tomar solo dos o tres minutos por reclamación mientras un registro de auditoría muestra exactamente qué SOP se aplicó a la reclamación. Los principales planes de salud también están desarrollando flujos agentes más allá de las operaciones básicas de reclamaciones para incluir agentes de IA en inscripción, autorización previa, registros médicos, apelaciones y quejas y correspondencia.
Automatización de la autorización previa y las apelaciones: los planes de salud están utilizando co-pilotos de IA para orquestar múltiples agentes de IA para revisar, validar y clasificar las apelaciones entrantes y las solicitudes de autorización previa. En las operaciones de un plan, el co-piloto valida la solicitud con registros de miembros y proveedores, los beneficios del miembro y las directrices y SOP del plan. El co-piloto generará y enviará correspondencia a los proveedores. Ruta las solicitudes complejas a agentes humanos, con notas resumidas e información relevante. El plan estima que sus clínicos pasan un 46% menos de tiempo revisando autorizaciones mientras cumplen con los requisitos de CMS para autorizaciones previas y apelaciones.
Mejora de las experiencias de los miembros: los chatbots de IA pueden responder a una variedad de preguntas, incluidas las consultas sobre beneficios, estado de las reclamaciones y autorizaciones previas, para proporcionar a los miembros un servicio más rápido a menores costos para el plan de salud. Los co-pilotos de IA pueden ayudar a los agentes humanos sugiriendo las mejores acciones basadas en un análisis casi instantáneo del sentimiento de un interlocutor. Durante una llamada, el co-piloto puede anticipar y proporcionar los datos que el agente necesitará para responder a las preguntas de un miembro, para que el agente no tenga que alternar entre pantallas y aplicaciones. Cuando las llamadas se completan, el co-piloto de IA las revisa, tanto para su propio entrenamiento como para identificar dónde mejorar la calidad de las interacciones con los miembros.
Formación: las herramientas de IA generativa pueden digerir manuales de formación y presentaciones y crear material de aprendizaje personalizado con juegos y presentaciones en vídeo en tan solo una semana en lugar de meses de guiones y producción tradicionales. Los representantes de servicio de un plan de salud se vuelven competentes más rápidamente con herramientas de formación personalizadas basadas en IA. Los planes pueden implementar rápidamente la formación sobre nuevas prácticas regulatorias o reglas internas, lo que ayuda a mejorar el cumplimiento y las prácticas consistentes.
Comunicaciones: un plan de salud líder está ahorrando aproximadamente $5 millones al año utilizando un co-piloto de IA para leer y dirigir mensajes de miembros y proveedores de casi 100 bandejas de entrada de correo electrónico. El co-piloto de IA lee el mensaje, identifica su intención y luego actúa. Por ejemplo, el co-piloto de IA lee un correo electrónico que indica que un proveedor está abandonando la red del plan y, sin intervención manual, genera un ticket dentro del sistema de gestión de relaciones con los clientes del plan para eliminar la lista del médico. El co-piloto aborda múltiples correos electrónicos por minuto, erradicando los retrasos en los correos electrónicos. Cuando la intención de un correo electrónico no está clara, el co-piloto de IA lo deriva al equipo de operaciones del proveedor, que ahora tiene tiempo para revisar y responder a comunicaciones complicadas.
Las herramientas de IA están brindando a los planes de salud nuevas formas de mejorar las operaciones, desde la incorporación de agentes de IA autónomos en los flujos de trabajo hasta los co-pilotos de IA que ayudan a los adjudicadores de reclamaciones y a los representantes de servicio a hacer sus trabajos de manera más efectiva. Los planes que esperaron la prueba de la utilidad de la IA ahora la tienen. Pueden beneficiarse de las lecciones aprendidas por los primeros adoptantes y obtener los ahorros de tiempo y costos que los planes que reconocieron rápidamente el potencial de la IA ya están experimentando.
