Medicare Advantage es más popular hoy en día de lo que nunca ha sido, con más del 50% de los estadounidenses mayores eligiéndolo como la opción en lugar de Medicare tradicional. A medida que más y más de la población de EE. UU. envejece y se convierte en elegible para Medicare en los próximos años, se espera que Medicare Advantage continúe su tendencia actual de crecimiento.

Aunque Medicare Advantage sigue siendo una línea de negocio exitosa para la mayoría de las organizaciones pagadoras, está causando desafíos para muchos proveedores. Las tasas de reembolso no están creciendo al mismo ritmo que el costo de brindar servicios, y hay presiones adicionales relacionadas con la autorización previa y la denegación de servicios. Más hospitales y sistemas de salud (32 según un recuento reciente) están respondiendo terminando sus contratos con planes de Medicare Advantage, abriendo problemas mayores para los pacientes que acceden a la atención.

Impulsando esta tendencia es una dinámica cambiada en el panorama post-pandémico. Con las consultas de los médicos nuevamente abiertas, los pacientes están viendo a sus proveedores de atención en persona nuevamente en lugar de a través de citas virtuales. Además, debido a los retrasos en la búsqueda de atención durante Covid, más pacientes están sufriendo de condiciones crónicas avanzadas y enfermedades graves, requiriendo un nivel de atención más intensivo y costoso. Además, la demanda de servicios está superando el crecimiento de médicos disponibles.

Junto con el mayor uso que ejerce más presión sobre los planes de salud, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han endurecido recientemente sus requisitos para que los planes de salud logren calificaciones más altas del programa de Calificaciones de Estrellas de Medicare Advantage y Parte D (MAPD), que impactan el nivel de reembolso que reciben de CMS por administrar a sus miembros. Desde su introducción en 2007, el sistema de Calificaciones de Estrellas ha facilitado a los clientes de Medicare comparar planes de salud al inscribirse asignándoles calificaciones en una escala de cinco estrellas.

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No solo los planes con calificaciones más altas atraen a más miembros, los planes con cuatro estrellas o más obtienen un bono de ingresos del 5% de CMS por cada miembro inscrito. Esos dólares adicionales se pueden utilizar para cualquier cosa directamente correlacionada con los miembros: beneficios adicionales, gestión de atención elevada, incorporación de nuevos proveedores o tecnología avanzada para mejorar la atención de los miembros o la cohesión de su experiencia.

Este sistema inclina efectivamente la balanza a favor de los planes con calificaciones más altas. Los planes con menos estrellas reciben menos ingresos, lo que se traduce en menos dinero disponible para invertir en beneficios competitivos o adicionales que podrían atraer a nuevos miembros. Los planes de cinco estrellas tienen el beneficio adicional de poder inscribir a miembros (ya sea recién envejecidos o cambiando de otros planes) durante todo el año, no solo durante el período de inscripción anual de octubre a principios de diciembre.

Este impulso permite a los planes de cinco estrellas ser más generosos y ofrecer productos más ricos, lo que puede ayudarles a recuperar puntajes más altos en el futuro. Por el contrario, una vez que las calificaciones de estrellas de un plan comienzan a disminuir, puede ser un desafío importante darle la vuelta, dado que hay menos dinero disponible para invertir en mejoras.

La triste verdad es que el cambio no sucede de la noche a la mañana. Puede llevar varios años de inversión en un plan, a menudo mientras se pierde dinero, antes de que el barco pueda dar la vuelta. Debido al momento de los períodos de medición, los efectos de cualquier esfuerzo de mejora realizado ahora, a principios de 2025, probablemente no se reflejen hasta las Calificaciones de Estrellas de 2027, como muy pronto, que se publicarán en octubre de 2026.

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Con eso en mente, las organizaciones con planes de Medicare Advantage con bajo rendimiento pueden, y deben, comenzar a tomar medidas ahora para establecer una base sólida que pueda sostener el éxito a largo plazo.

Priorizar la satisfacción y el compromiso de los miembros

HEDIS (Conjunto de Datos e Información de Efectividad de Atención Médica), un protocolo de medidas que determina la calidad de la atención de un plan, es ahora el grupo de medidas más ponderado por las Calificaciones de Estrellas de CMS, reemplazando las encuestas CAHPS (Evaluación del Consumidor de Proveedores de Atención Médica) presentadas por los pacientes. Los planes que buscan mejorar pueden hacerlo de varias maneras, incluida la mejora del compromiso de los miembros, la promoción de una cultura de mejora continua y el uso de tecnología para agilizar la recopilación de datos y mejorar la calidad de los datos. Mejorar la facilidad para obtener atención resulta en mejoras en HEDIS y puede llevar a un mejor desempeño de CAHPS.

El servicio al cliente es el corazón de la mejora de la experiencia y el compromiso de los miembros. Tradicionalmente, el servicio al cliente de los planes de salud se ha medido por la rapidez con la que un representante puede sacar a un miembro del teléfono para reducir el costo de esa transacción. Esto, combinado con menús de servicio al cliente complejos que pueden hacer que sea engorroso conectarse con un humano, a veces hacen que los miembros se sientan tan frustrados y desilusionados que no buscan atención en absoluto.

Mejorar la experiencia y el compromiso de los miembros se reduce a abordar los fundamentos: pasar más tiempo con los miembros, escuchar sus preocupaciones y dar respuestas precisas. La tecnología puede ser un gran facilitador de una experiencia de servicio al cliente elevada que combine capacidades administrativas con experiencia clínica, generando una mayor satisfacción mientras se mejoran los resultados de salud de calidad.

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