Los caminos de derivación funcionales y estandarizados pueden hacer o romper los resultados de los pacientes. Mientras que esto es cierto en la salud en general, en ningún lugar se ha vuelto más aparente que en la salud vascular, donde muchos pacientes que lo necesitan a menudo no llegan al especialista correcto, ya sea por falta de conocimiento de que existen especialistas vasculares o debido a la falta de redes y conexiones estándar entre médicos. Comprender los caminos de derivación y cómo nosotros, como médicos, contribuimos a ellos, puede ayudar a cerrar brechas en el sistema y mejorar permanentemente los resultados de los pacientes.
Cómo los sistemas integrados y no integrados impactan los caminos de derivación de la salud vascular
En términos simples, un camino de derivación es cuando un médico, generalmente un proveedor de atención primaria, identifica que un paciente necesita ser derivado a un especialista para cierto problema que están experimentando. A veces, el diagnóstico lo realiza el proveedor de atención primaria, pero en otros casos, la atención completa desde el diagnóstico en adelante la maneja el especialista.
En sistemas altamente integrados como los del Mayo Clinic y el Cleveland Clinic, donde cada proveedor tiene el mismo empleador, cada proveedor y, por lo tanto, cada paciente está en el mismo EHR, o sistema electrónico de historias clínicas, lo que facilita a los médicos de atención primaria identificar a los especialistas. Por ejemplo, un médico de atención primaria en la Cleveland Clinic tendría un momento fácil para identificar y referir a un paciente a un cirujano vascular, ya que el hospital de clase mundial cuenta con un departamento de especialidades en Cirugía Vascular con más de 20 cirujanos vasculares en el personal. Este tipo de integración también permite a los médicos de atención primaria seguir la atención de sus pacientes, dándoles una ventana clara a la salud del paciente con el tiempo. Los sistemas de atención médica altamente integrados como este son comunes en ciudades grandes y otras áreas urbanas, lo que hace que sea simple y a menudo rápido para los pacientes recibir atención. Esa simplicidad y rapidez puede marcar una diferencia significativa en la salud vascular, ya que los síntomas pueden desarrollarse en cuestión de semanas o meses o pasar desapercibidos durante años hasta que haya un problema mayor.
Fuera de las áreas urbanas —en comunidades suburbanas, rurales y remotas, por ejemplo— los médicos de atención primaria suelen estar empleados en sistemas no integrados. En estos casos, las derivaciones a menudo se basan en diferentes factores que en un sistema integrado. Estos factores pueden incluir el conocimiento personal del especialista, tal vez fueron a la escuela juntos o entrenaron juntos. O tal vez otro proveedor en la misma práctica tiene una relación establecida con un especialista y hacen la recomendación. Básicamente, es más basado en relaciones. Esto no significa que el estándar de atención sea menor para los pacientes en estos sistemas no integrados, pero el camino de derivación es menos establecido y más caótico, y a veces puede llevar más tiempo, lo que puede ser problemático para los pacientes que acaban de descubrir que tienen una condición vascular.
¿Están los caminos de derivación actuales llevando a los pacientes a los especialistas correctos?
Aunque el objetivo es llevar a los pacientes al proveedor correcto para las necesidades del paciente, los médicos remitentes a menudo no tienen datos en tiempo real para utilizar en la toma de decisiones. Esto significa que un médico remitente típicamente no tiene forma de saber de manera cuantitativa la calidad de la atención que recibirán los pacientes de un especialista en particular; todo es anecdótico y episódico. Y cuando un paciente ve a un especialista, su médico remitente puede no saber si su paciente está recibiendo atención basada en pautas o la atención adecuada o recomendada para sus necesidades específicas. Los médicos remitentes deben confiar en el especialista al que envían a su paciente.
Pero hay criterios que los médicos de atención primaria y otros médicos pueden usar de un vistazo para ayudar a determinar si un especialista es el adecuado para su paciente. Por ejemplo, con la salud vascular, el especialista debe estar certificado por la junta en cirugía vascular o medicina vascular. Hay especialistas certificados por la Junta en Radiología Intervencionista y Cardiología Intervencionista que tratan a pacientes con condiciones vasculares, pero deben tener un historial de compromiso con la salud vascular al demostrar educación continua en condiciones vasculares como la asistencia a conferencias nacionales de vasos sanguíneos (especialmente la participación como ponente o moderador), participación en ensayos de investigación vascular, publicaciones científicas sobre enfermedades vasculares e incluso programas educativos comunitarios. Puede ser útil buscar especialistas certificados por la Junta Estadounidense de Medicina Venosa y Linfática (para problemas de venas) y aquellos que sean Miembros de la Sociedad de Cirugía Vascular (para problemas de arterias y venas).
Donde los caminos de derivación tradicionales fallan
Los caminos de derivación suelen fallar debido a la falta de conciencia sobre el alcance completo de lo que los especialistas pueden hacer. Esto es particularmente cierto con los cirujanos vasculares, por ejemplo, porque no está incluido en el alcance de conocimiento durante la escuela de medicina. De hecho, la mayoría de los médicos pueden completar la escuela de medicina e ingresar a sus programas de formación de posgrado sin haber escuchado nunca sobre cirugía vascular o lo que hacen estos especialistas para los pacientes, que es manejar la salud y función de las venas, arterias, y los 60,000 millas de vasos sanguíneos en el cuerpo de cada paciente. Ese déficit de conocimiento puede continuar a lo largo de la carrera de un médico a menos que se encuentren con un cirujano vascular que esté cuidando a un paciente y luego comiencen a entender cuáles son realmente sus capacidades.
Los plazos y procedimientos de autorización previa de los pagadores también pueden tener un impacto significativo en llevar a los pacientes al proveedor correcto de manera oportuna y segura. Esto puede llevar a caminos alternativos y menos favorables.
La cirugía vascular como estudio de caso para el surgimiento de caminos de derivación alternativos
Aunque las derivaciones basadas en médicos son las más comunes para la mayoría de los pacientes, sin importar su condición, esta no es la única forma en que los pacientes terminan en la consulta de un especialista. Para los pacientes que reciben atención de salud vascular, las derivaciones a través de atención de urgencia y las derivaciones autoiniciadas también son comunes, en parte debido al déficit de conocimiento en el campo médico.
Las derivaciones a través de atención de urgencia ocurren cuando un paciente tiene una condición urgente o emergente y terminan en una sala de emergencias o un centro de atención de urgencia. Si han experimentado un episodio de salud que involucra aneurisma aórtico, coágulo sanguíneo, trombosis venosa profunda (TVP), aterosclerosis u otras condiciones o incidentes que involucran el sistema vascular, pueden ser referidos a un cirujano vascular en este momento y comenzar a recibir atención especializada.
Otros pacientes se autoinician o dependen de amigos y familiares. Las derivaciones autoiniciadas a menudo provienen de pacientes que tienen familiares con problemas de salud vascular que buscan comenzar una atención temprana o preventiva. Los pacientes también suelen referir a sus amigos y familiares si ya están bajo el cuidado de un cirujano vascular, y han tenido una buena experiencia y confían en su proveedor.
Cómo podemos mejorar los caminos de derivación y apoyar mejores resultados para los pacientes
Aunque algunos proveedores tienen prometedores caminos de derivación establecidos, hay muchas oportunidades de mejora. Ya sea que un médico esté en el extremo emisor o receptor del proceso de derivación, hay una necesidad de aumentar la velocidad de las derivaciones y hacer que los pacientes sean vistos sin demoras innecesarias. Al igual que con muchas otras condiciones, en la salud vascular, los pacientes a menudo necesitan ser vistos dentro de unos días o semanas, pero los sistemas de derivación actuales se prolongan durante muchas semanas y meses. Esto puede llevar a riesgos y ansiedades innecesarios para los pacientes que merecen una atención compasiva.
Pero lo que más necesitamos es una defensa renovada y vigorosa desde la comunidad médica, hablando y defendiendo a los pacientes; una apuesta por la adopción urgente de una interoperabilidad completa en los EHR y la minimización de los requisitos de autorización previa. Estos cambios crearían un entorno propicio para la colaboración entre médicos de atención primaria, especialistas y pacientes para asegurar los mejores resultados de salud posibles sin importar qué camino de derivación sigamos.
Foto: Getty Images, pixelliebe
William P. Shutze, MD, es un cirujano vascular certificado por la junta con Texas Vascular Associates en Dallas. Obtuvo su título de medicina en la Facultad de Medicina de Baylor y completó su residencia en cirugía general en el Hospital UAB, seguido de una beca en cirugía vascular en el Centro Médico de la Universidad de Baylor. El Dr. Shutze ha estado activamente involucrado en la investigación, participando en más de 25 estudios clínicos, siendo autor de casi 100 artículos y resúmenes, y presentando en más de 90 conferencias. Es miembro del Colegio Americano de Cirujanos y de varias sociedades médicas prestigiosas. Actualmente, el Dr. Shutze sirve en la Junta Ejecutiva de la SVS como Secretario de la SVS.
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