El Departamento de Salud y Servicios Humanos hizo titulares en octubre con un informe detallando problemas con las evaluaciones de riesgo de salud utilizadas por las aseguradoras de Medicare Advantage.
La Oficina del Inspector General (OIG) encontró que las aseguradoras de Medicare Advantage (MA) recibieron pagos ajustados por riesgo de MA estimados en $7.5 mil millones para 2023 por diagnósticos reportados solo en las evaluaciones de riesgo en el hogar (HRAs) de los inscritos y revisiones de historias clínicas vinculadas a HRAs, y no en ningún otro registro de servicios. OIG planteó preocupaciones sobre la precisión de los diagnósticos y que los inscritos no recibieron la atención necesaria para condiciones graves reportadas solo en HRAs o revisiones de historias clínicas vinculadas a HRAs.
El informe llega después de una reciente serie del Wall Street Journal que muestra que las aseguradoras de MA entre 2019 y 2021 ganaron un promedio de $1,818 por visita de HRA en el hogar basada en diagnósticos para los cuales las personas no recibieron otro tratamiento.
El informe de OIG y la investigación del Wall Street Journal encontraron que los diagnósticos realizados durante las HRAs a menudo no resultaron en tratamiento para esas condiciones que, en algunos casos, podrían ser graves.
Una avalancha de datos
Las HRAs se realizan típicamente en el hogar de un paciente por un médico, enfermera practicante o asistente de médico para recopilar información sobre la historia de salud, medicamentos y bienestar físico y mental general de un paciente. Pueden proporcionar información valiosa sobre los determinantes sociales y ambientales de la salud que podrían pasar desapercibidos en un entorno de consultorio. Por lo general, se realizan a solicitud de los planes de salud, que a menudo contratan a proveedores externos para realizarlas. Aunque similares en alcance, las HRAs son diferentes de las visitas anuales de bienestar que generalmente se realizan en un consultorio médico por un clínico sin la participación de los planes de salud.
Las aseguradoras y los proveedores de HRA deberían compartir los hallazgos de HRA con los proveedores de atención del paciente, pero no siempre lo hacen. Eso puede dejar a los proveedores en la oscuridad sobre la condición de su paciente, especialmente para pacientes que no asisten a visitas de bienestar y no ven a su médico con frecuencia. Esto podría ser en parte responsable de la información faltante en los registros médicos sobre tratamientos para condiciones diagnosticadas durante HRAs.
Sin embargo, incluso cuando las aseguradoras y los proveedores comparten HRAs con los proveedores y pacientes, la información no llega en forma utilizable.
Los informes de HRA suelen consistir en muchas páginas de datos con poca organización o estructura. Por lo general, se envían por correo al proveedor, llegando como sobres gruesos llenos de impresiones. Los clínicos apurados simplemente no tienen tiempo ni paciencia para revisar los informes en busca de diagnósticos y otra información crítica. Como resultado, la atención puede verse comprometida.
Perdido en la transición
Esto es típico de muchas transacciones de atención al paciente, no solo de HRAs. Se pierden datos valiosos a medida que un paciente se mueve de un proveedor a otro y de un entorno de atención a otro porque no se resumen y priorizan fácilmente. En su lugar, los nuevos proveedores se ven inundados por informes casi interminables de transición llenos de diagnósticos, observaciones, resultados de análisis, signos vitales y más. Estos informes suelen ser generados por EHRs sin mucha estructura u organización. Puede sentirse como hojear una guía telefónica no alfabetizada para encontrar un número único.
La atención médica es la única industria donde la documentación está divorciada de la necesidad de comunicarse con otras personas. Muchos datos, pero no mucho mensaje.
La atención médica necesita una mejor manera de recopilar información de todas las fuentes, organizarla, resumirla y presentarla a los proveedores de una manera que les permita brindar el tratamiento necesario, seguros de que el material es sólido y verificable.
Solución de IA validada clínicamente
La respuesta es una solución de transición de atención guiada por una IA responsable que es desarrollada por médicos y fundamentada en evidencia clínica. Este enfoque basado en el razonamiento es un paso más allá de la IA típica en la atención médica, que se basa en gran medida en algoritmos complejos y sugerencias genéricas mientras proporciona poca transparencia sobre la evidencia detrás de las recomendaciones.
La transición y gestión de la atención guiadas por IA validada clínicamente se basan en tres pilares:
Lógica de IA desarrollada por médicos para estructurar resultados. Este enfoque se basa en un conjunto completo de factores de riesgo e intervenciones definidos y probados por médicos. Los factores de riesgo están enraizados en criterios de diagnóstico específicos y metadatos médicos, respaldados por las últimas pautas clínicas y literatura revisada por pares. Esto asegura que sus recomendaciones reflejen los estándares médicos y sean adecuadas para las complejidades de la atención al paciente.
Marco de intervención estructurado. Esto presenta intervenciones como pasos específicos y accionables. Cada acción de intervención incluye un nivel de prioridad, una descripción clara, tipos de interacción, los profesionales de la salud responsables de la acción y herramientas recomendadas.
Integración multidisciplinaria. Este enfoque reconoce la complejidad de la atención al paciente e integra aportes de la gama necesaria de profesionales médicos. Esto respalda el uso de planes de tratamiento coordinados y completos.
Las soluciones de IA validadas clínicamente mejoran las transiciones de atención, ya sea asegurándose de que un informe de HRA no sea ignorado o gestionando un traslado de alto riesgo de un hospital a un entorno postagudo. Mejoran la coordinación, activan intervenciones apropiadas y previenen eventos adversos. En última instancia, crean documentación con una comunicación clara y mensajes dirigidos a facilitar la atención al paciente.
Foto: Asawin_Klabma, Getty Images
Joseph Jasser, MD, MBA es un ejecutivo de atención médica de la alta dirección con más de 20 años de experiencia en la industria de la salud y un sólido historial en múltiples roles, incluidos fundador, CEO, COO y CMO. Actualmente sirve en la junta directiva de Cascala Health y ha ocupado roles ejecutivos anteriores en Cleerly, Elara Caring, Humana, Signify Health, Dignity Health y Cigna. Esta publicación aparece a través del programa MedCity Influencers. Cualquiera puede publicar su perspectiva sobre negocios e innovación en atención médica en MedCity News a través de MedCity Influencers. Haz clic aquí para averiguar cómo.