Hay una conexión inextricable y bien documentada entre la salud física y la salud conductual. Comportamientos como fumar, abuso de alcohol y drogas, consumo de alimentos con poca nutrición, falta de ejercicio y falta de sueño insuficiente pueden afectar enormemente la salud física de un individuo.
Por el contrario, la mala salud puede contribuir a la depresión, abuso de sustancias e inactividad, perpetuando un ciclo vicioso que puede arruinar vidas y contribuir a los costos de atención médica. El impacto de los determinantes sociales de la salud (SDoH), incluida la falta de transporte o vivienda, el desempleo y la discriminación, puede exacerbar tanto los problemas de salud física como mental.
Estos problemas son particularmente prevalentes entre las poblaciones desatendidas, como los estadounidenses rurales, para quienes el apoyo y los servicios de salud conductual son inaccesibles o no están integrados con su atención primaria. Como señala el Instituto Nacional de Salud, “la prevalencia de enfermedades mentales graves y la mayoría de los trastornos psiquiátricos es similar entre los adultos estadounidenses que viven en áreas rurales y urbanas; los adultos que residen en ubicaciones geográficas rurales reciben tratamiento de salud mental con menos frecuencia y a menudo con proveedores con una formación menos especializada, en comparación con aquellos que residen en ubicaciones metropolitanas”.
Hacia una mayor alineación en la atención
Si bien los proveedores de atención primaria han sido conscientes de estos desafíos e inequidades durante mucho tiempo, con demasiada frecuencia no pueden hacer nada al respecto debido a la falta de recursos. Para fomentar una integración más estrecha de la salud conductual en la atención primaria para estas poblaciones, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han creado un modelo de reembolso de atención primaria para permitir un enfoque más equitativo, innovador y basado en equipos.
El modelo de atención primaria voluntario ACO Primary Care (PC) Flex, que se estrenará el 1 de enero de 2025, tiene como objetivo abordar la equidad en salud y mejorar los resultados para las poblaciones desatendidas al aumentar el acceso a una atención primaria de mayor calidad, que incluye servicios únicos como la integración de la salud conductual. El modelo PC Flex tiene la intención de aumentar la participación en las ACO y el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare.
La opción de Pago Prospectivo de Atención Primaria (PPCP) de PC Flex debería ser atractiva para las ACO rurales de bajo ingreso y los proveedores que podrían beneficiarse de un flujo de ingresos flexible pero predecible y que deseen una mayor alineación entre los proveedores de atención primaria y los servicios de salud conductual para sus poblaciones de pacientes desatendidas.
Bajo PPCP, el reembolso por atención primaria se alejará del modelo de pago tradicional por servicio y visita. Por ejemplo, en lugar de basar la tasa de PPCP de un ACO en el gasto histórico de la organización, la tasa se basa en el gasto promedio en atención primaria en el condado donde se encuentra.
Por lo tanto, al proveedor se le paga la misma tasa por un paciente específico en una región, antes de considerar factores de riesgo sociales y clínicos. Esto permite que los proveedores con patrones de gasto inapropiadamente bajos en áreas y poblaciones desatendidas reciban más pago. El PPCP también incluye mejoras en los pagos y ajustes a la tasa del condado para los proveedores que ofrecen atención a poblaciones desatendidas.
Hay varias otras formas en que PC Flex debería ayudar a reducir las inequidades en salud para los estadounidenses rurales y otras poblaciones desatendidas. Estos incluyen dirigir más dólares de atención médica hacia estos grupos y proporcionar a las prácticas de atención primaria los fondos flexibles necesarios para mejorar la coordinación de la atención e identificar y abordar las necesidades de salud no satisfechas de las personas.
Superando obstáculos en la alineación
PC Flex y otros modelos de pago de atención basada en el valor (VBC) ofrecen un marco para la atención colaborativa basada en equipos entre proveedores de atención primaria, especialistas clínicos y de salud conductual, organizaciones comunitarias y pagadores.
Humana informa que las prácticas de VBC “están contratando o asociándose con especialistas en salud conductual y estacionándolos en centros de atención primaria donde los médicos con pacientes necesitados pueden conectarse rápidamente y fácilmente con ayuda calificada”.
Mientras tanto, los Servicios de Salud Evernorth de Cigna lanzaron el otoño pasado un programa de gestión de VBC para su red de salud conductual que mide qué tan bien los tratamientos producen resultados positivos. Los objetivos del programa son “crear métricas significativas y estandarizadas para la atención de la salud conductual” y alinear a los proveedores y pagadores en tratamientos que impulsen mejoras en la atención, el costo y la colaboración mientras eliminan las cargas administrativas.
Para algunas organizaciones de atención médica, especialmente los proveedores de bajo ingreso en áreas rurales, integrar la atención primaria y la atención conductual sigue siendo un desafío formidable. Entre los obstáculos más comunes se encuentran la falta de financiamiento o recursos para integrar completamente los dos tipos de atención y la escasez de profesionales calificados en salud conductual en el área de servicio.
Luego están los obstáculos tecnológicos. Una infraestructura digital obsoleta o insuficiente puede hacer que sea difícil e incluso imposible para los proveedores alinear la atención primaria con los servicios de salud conductual. Para superar esta barrera tecnológica, los proveedores deben implementar una infraestructura digital escalable basada en la nube que cree una red de participantes de muchos a muchos.
Esta red de atención integrada podría incluir proveedores de salud conductual y organizaciones comunitarias (CBOs), muchas de las cuales tienen capacidades digitales mínimas. Además, la integración de una plataforma de análisis sólida sobre una infraestructura digital escalable puede proporcionar a los participantes de la red métricas que son esenciales para monitorear el rendimiento bajo contratos de VBC.
Conclusión
Los modelos de reembolso que alinean la atención primaria con la salud conductual ofrecen a las organizaciones proveedoras de bajos ingresos que atienden a estadounidenses rurales y otras poblaciones vulnerables la oportunidad de mejorar la coordinación y los resultados mientras generan ingresos muy necesarios.
El Modelo PC Flex de CMS está diseñado para producir mejores resultados de salud para las poblaciones desatendidas al mejorar su acceso a una atención primaria de mayor calidad integrada con la atención de salud conductual. Sin embargo, para alinear completamente la atención primaria con los servicios de salud conductual, las organizaciones de atención médica necesitan una infraestructura digital escalable que pueda manejar las demandas de una red de atención colaborativa de muchos a muchos.