Según un estudio de JAMA, Estados Unidos gasta más en administración de salud que otros países. De hecho, el costo estimado de los desperdicios representa aproximadamente el 25% del gasto total en salud.
Es un área donde la aplicación de automatización y IA generativa correctamente puede marcar una diferencia significativa, especialmente en el ciclo de ingresos donde dos tercios de las organizaciones de salud ya están enfocando sus esfuerzos. Si bien hay muchas formas de aplicar automatización e IA a los procesos del ciclo de ingresos, algunos enfoques tienen el potencial de ofrecer un mayor retorno de la inversión que otros, especialmente aquellos centrados en reducir tareas manuales repetitivas y la dependencia del trabajo.
La realidad es que hay dos desafíos macroeconómicos invariables que seguirán causando estragos en las operaciones y los márgenes de los proveedores: 1) los costos, como salarios, cadena de suministro o materiales y costos de medicamentos, están aumentando y 2) los reembolsos de seguros están disminuyendo, y los proveedores dependen mucho más de que los pacientes puedan pagar su parte de la factura. Dentro de estas tendencias, hay una manera principal en la que los líderes financieros pueden impactar positivamente y es creando una mayor capacidad dentro de los equipos del ciclo de ingresos y asegurando que esos equipos sean efectivos en sus roles.
A medida que los líderes de salud buscan la fruta fácil para inversiones en IA y automatización en el ciclo de ingresos, hay tres cosas que se deben considerar para lograr un impacto máximo en la efectividad del trabajo.
1. Reducir el número total de toques aprovechando los datos generados por humanos.
La mayoría de las organizaciones proveedoras no tienen visibilidad sobre la cantidad de toques humanos que se necesitan para procesar reclamaciones y si esos toques son “accionables” (que impulsan el resultado del pago) o “desperdiciados” (trabajo que no avanza la reclamación hacia el pago). Esto se entiende debido a las limitaciones de las infraestructuras de ciclo de ingresos existentes, que se limitan a analizar datos comunes alojados en sistemas PM o EHR, como información relacionada con visitas de pacientes y estado de reclamaciones. El eslabón perdido es la capacidad de acceder a datos generados por humanos, que incluyen todo el trabajo en el sistema, cada llamada telefónica, correo electrónico, nota, tarea, escalada, etc. Comprender todos los puntos de contacto de los miembros del personal proporciona claridad sobre por qué se paga o no una reclamación, las acciones que están tomando para adjudicar la reclamación y si esas acciones fueron efectivas.
Esta falta de información es una gran deficiencia considerando que cada vez que un miembro del personal toca una reclamación, cuesta dinero. Sin la capacidad de profundizar más en los puntos de contacto de las reclamaciones, las organizaciones proveedoras no pueden medir la productividad o el rendimiento general, lo que limita las oportunidades para identificar errores, realizar un análisis de causa raíz y mejorar procesos. Imagina el potencial para crear capacidad adicional para tu equipo simplemente mejorando los flujos de trabajo para reducir el desperdicio. Esta es un área que está lista para la inversión en automatización y IA que tiene el potencial de ofrecer un ROI inmediato.
2. Abordar la autorización financiera frontal para mejorar las tasas de cero toques.
Reducir el costo de la recolección depende de la capacidad de una organización proveedora de reducir la cantidad de toques humanos necesarios para recibir el pago de cualquier reclamación. De hecho, el objetivo debería ser lograr la tasa de cero toques más alta, una métrica que representa reclamaciones que se procesan y pagan sin intervención humana.
Aplicar automatización a los procesos de autorización financiera, los procesos de preinscripción de recolección de toda la información necesaria y saldos antes de una visita del paciente, brinda la mejor oportunidad para lograr tasas de cero toques más altas. La automatización en el frente debe abordar:
Verificación de elegibilidad y beneficios del seguro antes de cada caso
Verificación demográfica
Autorización previa
Estimación de pago y verificación de saldos vencidos
Recolección de saldos estimados
Derivaciones de especialistas en MD
Las herramientas adecuadas pueden verificar que el personal esté armado de manera efectiva con los impulsores de trabajo necesarios para garantizar que los pacientes estén al tanto y sean responsables de cualquier saldo adeudado (pasado, presente o futuro) al tiempo que garantizan la recolección precisa de información de seguros y pacientes para que las reclamaciones fluyan sin problemas y se reembolsen de manera oportuna, evitando denegaciones costosas y cancelaciones evitables.
3. Mejorar los procesos de reclamación de respaldo con automatización de flujo de trabajo y IA generativa.
No hay duda de que las tasas de denegación están en aumento. Las inversiones de los planes de salud en IA y tecnología avanzada están acelerando la identificación de errores, y los proveedores necesitan herramientas para ponerse al día y eliminar cuellos de botella.
Aquí es donde las soluciones de automatización de flujo de trabajo realmente pueden brillar al proporcionar la guía necesaria para garantizar que el personal de facturación y cobros de la oficina posterior sea no solo productivo, sino también efectivo en su trabajo. La tecnología crea listas de trabajo basadas en las reclamaciones y actividades que tienen el potencial de producir el mayor ROI, en lugar de hacer que el personal se centre en reclamaciones que no requieren acción. De hecho, el 80% de las reclamaciones no requieren intervención humana diariamente.
Lo más importante, la tecnología de automatización de flujo de trabajo recopila datos generados por humanos de cada toque que los usuarios hacen a lo largo del proceso del ciclo de ingresos. Esta información se puede alimentar a un motor de IA generativa para señalar exactamente dónde en el ciclo de ingresos hay un problema. Mejor aún, la IA generativa proporcionará instantáneamente a los líderes información y recomendaciones prescriptivas para mejoras sin necesidad de una investigación adicional. El valor y las ideas proporcionadas por la IA generativa, junto con la automatización, son los mejores impulsores para mejorar el margen de los proveedores de salud.
Haciendo inversiones inteligentes
Hay mucho ruido en el sector de la salud relacionado con la IA y la automatización. Cuando se trata de tomar las mejores decisiones sobre estas herramientas, las organizaciones proveedoras deben considerar cómo la tecnología puede mejorar el rendimiento del personal y crear capacidad adicional para el personal.
El ciclo de ingresos de la salud seguirá requiriendo humanos; la clave es asegurarse de que esos humanos estén en las posiciones correctas y realicen un trabajo de calidad para ser sostenibles. Minimizar la dependencia del trabajo y crear una mayor capacidad para la efectividad de los equipos existentes será fundamental para el éxito en el futuro.
Foto: Hollygraphic, Getty Images
Matt Seefeld se unió a MedEvolve en 2017, aportando más de 20 años de experiencia en consultoría de gestión en la industria de la salud. Como EVP y CCO, es responsable de toda la estrategia de mercado y funciones de ingresos en la empresa a lo largo de todo el viaje del cliente. Matt tiene una amplia experiencia en la evaluación, diseño e implementación de programas de mejora de procesos y desarrollo de tecnología para el ciclo de ingresos en la salud, que aprovechó para transformar el ciclo de ingresos para el propio negocio de MedEvolve además de numerosos clientes y organizaciones de salud de todos los tamaños.
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