Cada semana, hay otra lista actualizada de sistemas de salud que cortan relaciones con los planes de Medicare Advantage (MA). Esta noticia es ciertamente impactante, pero ¿es realmente alarmante?
Hay casi 4000 planes de Medicare Advantage en todo el país, y los beneficiarios típicamente pueden elegir entre un promedio de 43 planes en su área, con 36 de esos planes típicamente incluyendo cobertura de medicamentos de la Parte D. Estos sistemas de salud tampoco están abandonando todos los planes de Medicare Advantage; los planes de MA más comúnmente identificados son Humana y UnitedHealthcare. Vale la pena señalar que Humana también se está retirando de muchos mercados, aunque no está claro si hay superposición con los sistemas que los están abandonando. Dicho esto, las terminaciones de MA siguen siendo motivo de preocupación, y subrayan el problema más profundo de fricción entre pagador y proveedor que impide que ambas partes colaboren con éxito.
Desempaquetando los desafíos del pagador y del proveedor
Los pagadores y proveedores enfrentan presiones financieras en todos los aspectos de sus negocios complejos y altamente regulados. Los proveedores, específicamente los proveedores institucionales, deben gestionar no solo sus procesos de reclamaciones, sino también los gastos relacionados con el personal, la cadena de suministro, los productos farmacéuticos y la construcción de nuevas instalaciones de ladrillo y mortero. Ya sea que la atención se haya desviado intencionalmente de algunos de estos problemas, el enfoque actual del debate está decididamente en los procesos de autorización previa (PA) y de pago de reclamaciones de los planes de MA, y el tono de estas conversaciones es preocupante. Los sistemas de salud, así como la Asociación Americana de Hospitales, han emitido declaraciones contundentes expresando sus opiniones, mientras que los proveedores individuales a menudo son mucho más emocionales y acusatorios en sus declaraciones. Los proveedores han estado cortando sus relaciones con estos planes de manera decididamente agresiva y retaliatoria. Los pagadores de MA también han defendido vigorosamente sus posiciones. Sin embargo, a medida que aumenta el porcentaje de beneficiarios elegibles para Medicare y el porcentaje de esas personas inscritas en planes de MA, también aumenta la dependencia de los proveedores de esta fuente de ingresos, por lo que romper estas relaciones es contraproducente.
Malentendidos alimentan problemas
El malentendido en torno a los procesos de gestión de la utilización (UM) y de pago de reclamaciones en MA, incluida la plena responsabilidad requerida de todas las partes interesadas, parece ser un problema subyacente. MA está altamente regulado por CMS. El voluminoso Manual de Atención Administrada de Medicare detalla en detalle lo que los planes de MA deben y no deben hacer en prácticamente todos los aspectos de sus negocios, incluidos detalles sobre respuestas oportunas e informativas a las solicitudes de autorización previa y pagos y intereses oportunos sobre pagos atrasados. A los planes de MA no se les permite ser más restrictivos en los beneficios que cubren que Medicare tradicional, y están sujetos a muchas directrices de cobertura públicamente disponibles, incluidas Determinaciones de Cobertura Nacional y Local y la FDA. Otras directrices comúnmente utilizadas se basan en investigaciones extensas, basadas en evidencia, revisadas por pares y publicadas y recomendaciones, a menudo de las sociedades nacionales de estos proveedores.
Las tasas de rechazo de autorización previa de los proveedores han aumentado un 25% — y aunque técnicamente preciso, esto representa un aumento de menos del 6% al 7,4%, y las determinaciones adversas son anuladas y aprobadas el 83,2% del tiempo. En última instancia, el 90% o más de estas solicitudes son aprobadas. La palabra clave aquí es “en última instancia”. El proceso puede prolongarse por varias razones, siendo la más común la falta de información suficiente presentada por el proveedor para respaldar la solicitud. Los planes de MA están obligados por regulación a proporcionar una determinación en respuesta a una solicitud dentro de un período de tiempo prescrito y están sujetos a sanciones, desde multas monetarias civiles hasta la pérdida de su contrato con el CMS, si no cumplen con estos requisitos de tiempo de respuesta. Posteriormente, hay un tiempo limitado para ir y venir solicitando documentación adicional para satisfacer los requisitos basados en la evidencia o respaldar una excepción.
Los proveedores hacen estas solicitudes varias veces al día; no debería haber falta de comprensión sobre la información requerida. De hecho, si la documentación adecuada se proporciona con la solicitud inicial, la aprobación debería seguir rápidamente. Las recientes reglas de CMS para la autorización previa, además de acortar los plazos impuestos a los planes de MA, requieren métodos electrónicos para realizar la autorización previa. Las preocupaciones expresadas por la Asociación Americana de Hospitales (AHA) sobre la inteligencia artificial (IA) que juega un papel en el aumento de los rechazos no deberían ser un problema; las regulaciones de CMS son claras de que solo un médico puede tomar una determinación adversa.
Del mismo modo, el proceso de pago de reclamaciones está altamente regulado, con pautas estrictas sobre los plazos de reembolso para “reclamaciones limpias” y pagos de intereses por pagos atrasados. Los proveedores claramente no están entusiasmados con UM, pero francamente, tampoco lo están los pagadores. Para todas las partes interesadas, UM es un proceso costoso y que consume mucho tiempo lleno de riesgos regulatorios. Sin embargo, sirve a varios propósitos:
Ayuda a evitar la atención innecesaria de bajo valor
Ayuda a prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso
Asegura que se proporcione atención basada en la evidencia
Limita el número de hallazgos falsos positivos potenciales y las intervenciones posteriores, y el daño a los pacientes por pruebas y procedimientos adicionales innecesarios
Proporciona un indicador líder del costo de la atención (IBNR – Incurrido pero no informado)
Identifica tendencias en la atención
Destaca a los proveedores de alto rendimiento para privilegios e identifica a los proveedores de bajo rendimiento para asistencia adicional
Formas de disminuir la abrasión que causa divorcios de MA
Dadas las necesidades y beneficios de UM, los proveedores y los pagadores de MA deben tomar medidas para mejorar la relación. Algunos enfoques para lograr esto con éxito son:
Mantener una lista actualizada de procedimientos: Los pagadores revisan rutinariamente la lista de procedimientos para los cuales requieren autorización previa. Esta lista debe actualizarse trimestralmente con la intención de mantener solo aquellos procedimientos en la lista que son propensos a la mala utilización o sobreutilización; potencial fraude, desperdicio y abuso; alto costo o alto volumen; áreas de cuidado y tecnología en evolución; y posiblemente otras áreas de interés específico o indicaciones de atención de calidad en la red. La lista debe mostrarse de manera destacada en los sitios web de los pagadores. Los proveedores que demuestren consistentemente el uso apropiado de la atención basada en la evidencia pueden estar exentos de los requisitos de autorización previa. Es poco probable que estos proveedores cambien sus comportamientos simplemente porque se elimina el requisito. Los pagadores deben actualizar sus sistemas para cumplir con las reglas de CMS; los sistemas de autorización previa electrónicos a menudo pueden emitir una determinación mientras el paciente todavía está en las oficinas o instituciones de los proveedores.
Documentar apropiadamente: Los proveedores tienen la responsabilidad de documentar adecuadamente y proporcionar esa documentación en apoyo de la solicitud de autorización previa. Alegar ignorancia de los requisitos para solicitudes hechas de manera regular y frecuente no es sincero.
Seguir las mejores prácticas: Los proveedores deben estar al tanto de las mejores prácticas y la base de evidencia en el tratamiento de las condiciones para las cuales solicitan servicios. Los recursos abundan en el dominio público, incluido el Choosing Wisely de la Junta Estadounidense de Medicina Interna. Esta información también está disponible fácilmente en las directrices de las sociedades especializadas (que a menudo son la base de las directrices nacionales) y en la literatura revisada por pares publicada.
Seguir las directrices de codificación: Si bien los codificadores pueden documentar las condiciones más intensas identificadas en el expediente médico, se deben seguir las directrices de codificación. Por ejemplo, las condiciones que no tuvieron ninguna influencia en el tratamiento no deben usarse para justificar complicaciones/comorbilidad o complicaciones/comorbilidad mayores.
Ser transparente: Especialmente en el entorno ambulatorio, los proveedores deben ser sinceros con sus pacientes de que las solicitudes de autorización previa pueden no presentarse el mismo día de la cita. Los proveedores también deben estar familiarizados con los manuales de proveedores de los pagadores, distribuidos al participar y disponibles en los sitios web de los pagadores a pedido.
Proveedores y pagadores están juntos en esto
En resumen, tanto los proveedores como los pagadores enfrentan desafíos en el proceso de autorización previa. Comprender los requisitos y necesidades de cada parte interesada tiene el potencial de reducir la temperatura de la retórica actual. No hay duda de que hay oportunidades para crear eficiencias y reducir la abrasión, y es irreal esperar que UM sea abolida. Los proveedores y los pagadores tienen la responsabilidad fiduciaria de guiar los recursos limitados de nuestro sistema de salud. Esforzarse por brindar atención de calidad y alto valor mientras se mantiene honestidad intelectual y académica debería ser la piedra angular para todos.