Estimaciones recientes revelan que más de 1 billón de personas en todo el mundo, incluyendo casi 880 millones de adultos y 159 millones de niños, viven con obesidad. Es una crisis de salud global que afecta a países de ingresos bajos y medios tanto como a naciones prósperas. De hecho, en países de ingresos bajos y medios, es común encontrar la desnutrición y la obesidad coexistiendo no solo dentro de las mismas comunidades sino dentro de los mismos hogares. Eso se debe a que muchos alimentos de bajo costo también son bajos en calidad nutricional y altos en contenido de grasa, azúcar y sal, lo que los hace energéticamente densos. Esta es la llamada “doble carga” de la malnutrición.
Es crucial entender que la obesidad es una condición de salud seria asociada con riesgos aumentados de diabetes, enfermedades cardíacas y otras enfermedades crónicas. También está fuertemente impactada por determinantes sociales de la salud (SDOH). Por lo tanto, no es una enfermedad simple de estudiar o tratar.
Los tratamientos para la obesidad continúan desarrollándose, con más programas basados en evidencia para la modificación del estilo de vida, nuevas terapias farmacológicas y datos sólidos para respaldar la cirugía bariátrica. A pesar de estos avances, sin embargo, sigue existiendo una brecha sustancial entre la evidencia científica y la implementación de la investigación en la práctica clínica para el manejo efectivo de la obesidad, algo que recientemente resaltó la declaración científica de la Asociación Americana del Corazón (AHA), “Implementación de la Ciencia de la Obesidad en la Práctica Clínica”.
Afortunadamente, hay mucha investigación clínica prometedora sobre tratamientos para la obesidad en marcha, incluyendo combinaciones de medicamentos basados en hormonas estimuladas por nutrientes (duales y triagonistas). Los agonistas del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) están entre los últimos en captar titulares e interés generalizado. Igualmente importante, sin embargo, es el conocimiento mejorado de las causas multifactoriales de la obesidad, incluidos factores psicosociales y variantes genéticas.
Las conexiones clínicas fomentan una visión multidisciplinaria
Últimamente, varias organizaciones han publicado pautas que promueven enfoques más holísticos, integrados e inclusivos para los estudios y el manejo de la obesidad. Por ejemplo:
la AHA ahora alienta a los especialistas a examinar a los pacientes en busca de comorbilidades que forman parte del síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM). CKM considera los vínculos entre la obesidad, la diabetes, la enfermedad renal crónica (ERC), la enfermedad hepática esteatótica asociada con disfunción metabólica (MASLD) y la enfermedad cardiovascular (ECV).
la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ahora recomienda que los endocrinólogos examinen a los pacientes con diabetes tipo 2 para MASLD.
la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) han publicado conjuntamente pautas de práctica clínica para el manejo de MASLD.
un grupo de trabajo voluntario norteamericano/europeo que reconoce la naturaleza interrelacionada de la obesidad y otras afecciones ha actualizado sus recomendaciones de práctica para el manejo multisdisciplinario de la diabetes, enfermedades cardio-renales y/o metabólicas (DCRM).
Cada vez más, los estudios relacionados con la obesidad se ven obligados a reflejar estos movimientos hacia la atención multidisciplinaria de atención integral midiendo parámetros además de la pérdida de peso, como los efectos de un tratamiento en el corazón, el hígado, los riñones y el sistema cardiovascular. Aunque la pérdida de peso puede seguir siendo el objetivo principal de los ensayos clínicos relacionados con la obesidad, más estudios también están estableciendo objetivos secundarios en torno a CKM, MASLD/esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica (MASH), diabetes, apnea del sueño y otros marcadores. La selección de sitios ya no se limita principalmente a la endocrinología, sino que incluye sitios enfocados en condiciones cardiovasculares, renales, hepáticas y otras.
Los pacientes ven el valor en estudios que evalúan otros beneficios clínicos junto con la pérdida de peso. Sin embargo, para llevar a cabo investigaciones significativas, debemos asegurarnos de ver estos estudios a través de los ojos de los pacientes. La perspectiva del paciente, en toda su diversidad, debe estar incorporada en los ensayos clínicos desde el principio.
La diversidad exige una mayor centración en el paciente
Cuanto más entendamos desde la perspectiva del paciente lo que significa ser obeso, lo que significa lidiar con el estigma, las comorbilidades, los impactos económicos y los aspectos psicosociales de la obesidad, mayor será la probabilidad de retener a los pacientes en ensayos clínicos exitosos.
Como era de esperar, la prevalencia de la obesidad facilita la inscripción de pacientes en estudios relacionados con la obesidad. El desafío radica en retener a los pacientes en estos estudios. Es bastante difícil por varias razones.
La primera razón es que los pacientes pueden no tolerar los medicamentos, algunos de los cuales tienen efectos secundarios gastrointestinales significativos. Además, las expectativas de los pacientes juegan un papel importante en la retención. A menudo, los pacientes se frustran si creen que no están perdiendo tanto peso como esperaban, tan rápidamente como esperaban. Los pacientes también pueden no gustarles con qué frecuencia necesitan visitar a su médico, o la dieta estandarizada que algunos estudios requieren para minimizar la variabilidad entre sitios. Finalmente, con tantas opciones de ensayos clínicos disponibles, las personas pueden ser tentadas a abandonar un estudio en favor de otro.
A pesar de todos los desafíos, los estudios relacionados con la obesidad deben ser capaces de inscribir y retener a poblaciones de pacientes globalmente diversas y representativas. Para mitigar una alta tasa de abandono, la educación del paciente/cuidador es crucial. Además, no hay una respuesta única. Cada paciente es único. Por lo tanto, el género, la raza, la etnia, la comunidad, el estilo de vida, etc., deben ser considerados al diseñar un plan de retención.
En los ensayos clínicos de obesidad, es fundamental adoptar un enfoque escalonado para el plan global de retención personalizándolo para cada país y luego para cada sitio. Dentro de cada sitio, el investigador principal (PI) debería personalizar aún más el plan para cada paciente. Utilizando herramientas que midan la probabilidad de que un paciente permanezca en un determinado ensayo clínico y por qué podrían abandonar, los PIs pueden intentar mitigar las posibles preocupaciones de los pacientes antes de que surjan.
Siempre es útil que los pacientes se sientan conectados con el PI de un estudio. Sin embargo, la importancia se amplifica en los ensayos relacionados con la obesidad porque el estigma social asociado con la obesidad puede hacer que los pacientes sean reacios a hablar sobre sus experiencias. Compare, por ejemplo, a los pacientes con cáncer en un ensayo clínico de quimioterapia y a los pacientes obesos en un estudio de GLP-1. Todos pueden sufrir los efectos secundarios de vómitos y diarrea. Sin embargo, con menos estigma con el que lidiar, es más probable que los pacientes con cáncer los informen sin reparos.
En resumen, los pacientes en ensayos clínicos de obesidad pueden sentirse física y emocionalmente incómodos. Por lo tanto, una relación con el PI y el personal del sitio es vital para el éxito del estudio. Permitir que la misma persona cuide al paciente durante todo el estudio, desde el principio hasta el final, puede ser de gran ayuda para mantener a los pacientes comprometidos.
Trabajar con grupos de defensa de pacientes también puede ser beneficioso, especialmente si se involucran temprano en la etapa de desarrollo del protocolo. Los defensores de los pacientes pueden:
Ayudar a los patrocinadores a determinar si las propuestas del protocolo abordan las principales preocupaciones y necesidades de los pacientes.
Ayudar a mejorar el diseño del estudio proporcionando información sobre la perspectiva del paciente y la probabilidad de que los pacientes cumplan con todas las visitas/procedimientos.
Servir como un sistema de apoyo para pacientes/cuidadores ayudándoles a comprender que no están solos; son parte de una comunidad de personas con desafíos similares.
Educar a familias, cuidadores y amigos sobre cómo apoyar a sus seres queridos que participan en un estudio y trabajan hacia sus objetivos.
Pueden ser necesarios pasos adicionales cuando las poblaciones pediátricas están involucradas en un ensayo clínico. Después de todo, los niños generalmente no cocinan para sí mismos y es posible que no se sientan inspirados para adoptar un estilo de vida saludable a menos que toda su familia lo haga también. Por lo tanto, los estudios relacionados con la obesidad pediátrica generalmente requieren herramientas de compromiso y retención únicas. La educación de toda la familia es necesaria, al igual que los dispositivos diseñados para hacer que sea divertido para los niños y adolescentes informar resultados.
Pasos en la dirección correcta
La obesidad es una condición física compleja que también se ve significativamente impactada por los SDOH. No existe en aislamiento; tampoco debería ser la búsqueda de soluciones clínicas. Para combatir con éxito esta crisis de salud global, la investigación clínica debe volverse más holística, integrada y centrada en el paciente.
La declaración científica de la AHA señala que muchas brechas deben cerrarse antes de que la ciencia de la obesidad pueda llegar a la práctica clínica. Quizás lo mismo se pueda decir de los ensayos clínicos. Para cerrar verdaderamente las brechas entre afecciones clínicas interrelacionadas y factores SDOH, los estudios relacionados con la obesidad están comenzando a ampliar su visión. Es gratificante ver la evolución hacia la evaluación de puntos finales multidisciplinarios y la adopción de diseños más centrados en el paciente.
En la búsqueda de soluciones, estos son pasos en la dirección correcta.
Foto: Antonio_Diaz, Getty Images
Alessandra Vignola es Presidenta de la unidad de negocios Cardiovascular y Metabólica en Worldwide Clinical Trials. Tiene más de 30 años de experiencia en investigación farmacéutica y clínica, con experiencia terapéutica en indicaciones que incluyen cardiovascular, endocrinología, gastrointestinal, hígado, inmunología, hematología y oncología. Desde la gestión de proyectos y la planificación estratégica hasta las operaciones clínicas y la estrategia comercial, aporta una gran experiencia a su trabajo en Worldwide.
Alessandra comenzó su carrera como Asociada de Investigación Clínica en Bristol Myers Squibb, seguida de varios roles en Pfizer, PPD y Thermo Fisher Scientific, más recientemente como Vicepresidenta, Líder de Área de Enfermedades Metabólicas y Hepáticas. Tiene una licenciatura en Bioquímica Farmacéutica de la Universidade de São Paulo y habla con fluidez inglés, portugués y español.
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