La medicina se encuentra en una encrucijada notable. El crecimiento explosivo en el desarrollo de medicamentos especializados marca una nueva era dorada de innovación terapéutica. En 1990 solo había 10 medicamentos especializados en el mercado. Hacia mediados de 2024, la FDA ya había aprobado 23 nuevas terapias medicamentosas, con los medicamentos especializados representando ahora el 75% de todos los medicamentos en desarrollo. Estos avances ofrecen una nueva esperanza para los pacientes que luchan contra cánceres raros, enfermedades autoinmunes y otras enfermedades potencialmente mortales, al tiempo que transforman la vida de millones de personas que viven con afecciones crónicas como la enfermedad de Crohn y la artritis reumatoide.
Sin embargo, este renacimiento médico viene con costos abrumadores. En un momento en que se proyecta que los gastos en atención médica aumentarán un 8% a máximos históricos, los precios de los medicamentos especializados están llevando a muchos empleadores a sus límites financieros. El costo anual promedio por medicamento especializado ahora supera los $5,000, mientras que inmunosupresores como Humira® (Adalimumab) —uno de los medicamentos más vendidos del mundo— tienen un costo promedio de $77,000 por paciente al año. Muchas terapias de vanguardia ahora tienen etiquetas de precios en cientos de miles, con los tratamientos curativos únicos más costosos superando los $1 millón.
Junto a estos medicamentos especializados validados clínicamente —todos diseñados para abordar afecciones médicas graves, a menudo potencialmente mortales— hay un nuevo conjunto de medicamentos de alto precio que difuminan las líneas entre el tratamiento médico y cosmético. Los agonistas del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), desarrollados originalmente para el manejo de la diabetes y la salud cardiovascular, se han convertido rápidamente en tratamientos preferidos para la pérdida de peso y la obesidad, impulsados por el respaldo de celebridades y una agresiva comercialización directa al consumidor. Con un estimado del 2% al 12% de la población de EE. UU. ya habiendo probado GLP-1, los empleadores enfrentan un desafío abrumador. Considerando que cuesta $16,000 por un suministro de un año del líder del mercado Wegovy®, está claro que esta tendencia amenaza con abrumar presupuestos de atención médica ya tensos.
Una necesidad urgente de acción estratégica
Los empleadores en todos los ámbitos están luchando por desarrollar estrategias de beneficios que equilibren las necesidades de atención médica en evolución de los miembros con costos cada vez más insostenibles. Específicamente, casi dos tercios de los consultores están viendo un aumento en la demanda de orientación sobre la gestión de costos de medicamentos especializados, como revela el Índice de Sentimiento de Consultores de Beneficios de 2024 (El Índice), una encuesta realizada por MedCity News y Quantum Health.
El cambiante panorama de GLP-1 solo agrava este desafío. Según el informe de 2024 del Grupo Empresarial de Salud, el 67% de los grandes empleadores actualmente cubren estos medicamentos, con más planes de agregar cobertura dentro del año.
Ante estas presiones que se avecinan en 2025, ¿qué estrategias concretas deberían seguir los empleadores para controlar los costos crecientes mientras garantizan la mejor experiencia para los miembros y resultados clínicos?
Gestión independiente de la utilización: Doblar la tendencia de los medicamentos especializados
La piedra angular de cualquier estrategia efectiva de beneficios farmacéuticos radica en la gestión proactiva de la utilización. La plataforma de navegación adecuada con las capacidades adecuadas puede ser de gran ayuda para mitigar los costos. Necesitas combinar una plataforma de navegación sólida con coordinadores de atención independientes que sirvan como conectores centrales entre empleadores, PBMs, proveedores de prescripción y miembros. Una plataforma con acceso único a datos e información en tiempo real hace posible intervenir temprano para revisiones de autorización previa, anticipar de manera proactiva solicitudes de medicamentos especializados y posiblemente cambiar la trayectoria de la atención antes de que se presente un reclamo.
A través de la aplicación rigurosa de protocolos de autorización y armados con los datos correctos, los coordinadores de atención independientes pueden revisar las solicitudes de medicamentos en función de un estricto conjunto de criterios para garantizar que la dosis y la frecuencia se alineen con las pautas clínicas; los tratamientos cumplan con los criterios de cobertura establecidos; se hayan explorado a fondo terapias alternativas; y se hayan considerado cuidadosamente factores específicos del miembro, incluidos los efectos secundarios y las interacciones medicamentosas. El impacto resultante de esta estrategia proactiva de gestión de la utilización puede ser significativo. Un estudio de Quantum Health de 2023 de 1.8 millones de sus miembros del plan a través de 200 empleadores demostró el potencial de dicha estrategia. Si bien el 98% de las solicitudes de medicamentos especializados analizadas recibieron aprobación, al mitigar el gasto clínicamente inapropiado y derrochador, el empleador promedio logró un ahorro de $1.37 por miembro por mes (PMPM) —para un ahorro total anualizado de $35 millones entre los empleadores.
Los biosimilares —medicamentos de menor precio que son altamente similares y tan seguros y efectivos como los medicamentos biológicos de referencia— ofrecen otra palanca poderosa de control de costos. Estas alternativas aprobadas por la FDA cuestan en promedio un 50% menos que los medicamentos de referencia, lo que potencialmente podría ahorrar $180 mil millones a la industria en los próximos cinco años. La navegación independiente en atención médica puede aprovechar la capacidad única de interactuar tanto con los miembros como con los proveedores para acelerar la adopción de estas innovadoras alternativas, lo que lleva a ahorros significativos.
Lugar de atención: Cambiar el tratamiento al lugar adecuado para la mejor experiencia del miembro
Después de garantizar el acceso adecuado a medicamentos especializados a través de la gestión de la utilización, determinar los entornos de administración más óptimos se vuelve crucial. En otro análisis, se identificaron 220 medicamentos —que representan el 63% de los costos de medicamentos especializados de los clientes— donde la administración en un entorno hospitalario no es clínicamente necesaria ni rentable. En el 91% de los casos elegibles, se demostró que la transición de los tratamientos de los miembros a entornos de menor costo como consultorios médicos u hogares reducía los costos del tratamiento en un 48%.
Además de los ahorros de costos, los empleadores no pueden subestimar los impactos mejorados en la salud y la productividad que resultan de cambiar los lugares de atención de los miembros. Consideremos a un miembro al que llamaremos Eduardo, que trabaja como director clínico para una gran empresa de dispositivos médicos. A la edad de 34 años, comenzó a experimentar problemas digestivos cada vez peores, que incluían dolor abdominal, diarrea, fiebre, fatiga y dolores articulares, y fue diagnosticado con la enfermedad de Crohn —un diagnóstico que cambia la vida para un profesional ocupado. Ahora necesitaba tratamiento con un medicamento especializado complejo y costoso para controlar sus síntomas de dolor abdominal y fatiga mientras se mantenía enfocado y productivo en su rol y carrera.
Su gastroenterólogo inició a Eduardo en Entyvio® (vedolizumab), que requería que viajara cada 8 semanas a un entorno hospitalario ambulatorio. Respondió bien al tratamiento y vio una mejora dramática en sus síntomas. Aprovechando los datos de una plataforma de navegación de atención médica, los coordinadores de atención independientes pudieron identificar una oportunidad para trasladar sus tratamientos a su hogar. Este cambio no solo redujo los costos tanto para él como para su empleador, sino que también permitió que Eduardo viviera con y manejara su afección sin comprometer su ocupada agenda laboral.
El desafío de acceso a GLP-1: La navegación y la participación de los miembros son críticas
La demanda sin precedentes de GLP-1 presenta a los líderes de beneficios otro conjunto de desafíos complejos de gestión de la utilización. Si bien estos medicamentos muestran un potencial notable —ofreciendo beneficios transformadores para la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad renal y la obesidad severa, con posibles aplicaciones en el tratamiento de la adicción— su adopción generalizada para la pérdida de peso general requiere una supervisión cuidadosa. Investigaciones recientes subrayan la importancia de una gestión reflexiva: un estudio reciente de JAMA identificó riesgos raros pero graves, mientras que otro estudio reveló que la interrupción temprana puede anular por completo los beneficios clínicos. A medida que crece la demanda de GLP-1, estas y otras consideraciones y variables complejas solo pueden ser rastreadas y gestionadas a través de un socio de navegación experto y una plataforma capaz de involucrar a los miembros y proveedores en todos los aspectos.
Preparándose para una era prometedora, pero costosa, de desarrollo de medicamentos especializados
Al acercarnos a 2025, el pipeline de medicamentos especializados continúa expandiéndose exponencialmente, impulsado particularmente por las terapias celulares y genéticas emergentes (CGTs). Para 2027, las proyecciones sugieren que el 2% al 3% de los miembros usarán medicamentos especializados, representando el 56% del gasto total en medicamentos de los empleadores. El desarrollo de GLP-1 mantiene un impulso similar, con más de 120 nuevas formulaciones en desarrollo hasta abril de 2024. Mientras tanto, el mercado de soluciones rápidas y fáciles para la pérdida de peso no muestra signos de disminuir.
El éxito en el próximo año, y más allá, requerirá que los líderes de beneficios repiensen y protejan sus programas de beneficios y busquen socios de navegación que tengan las capacidades necesarias para administrar ambos lados de sus costos de farmacia especializados. Al implementar una gestión de utilización sólida, optimizar los entornos de tratamiento y asociarse con expertos en navegación independientes con gestión de atención integral, los empleadores pueden garantizar que los miembros tengan acceso a tratamientos revolucionarios mientras mantienen costos sostenibles.