Los empleadores tienen un deber fiduciario para garantizar que están proporcionando a sus empleados los mejores beneficios médicos al mejor precio. Sin embargo, a menudo tienen dificultades para acceder a sus datos de sus administradores de terceros para poder hacer esto. Según la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021, se supone que los empleadores tienen un mejor acceso a sus datos de reclamaciones y no pueden celebrar un acuerdo con un administrador de terceros que limite su acceso.
Para un experto de la industria, este problema está en la mente.
“Los empleadores están teniendo más y más responsabilidades como compradores, con menos y menos respuesta de la industria”, dijo Elizabeth Mitchell, presidenta y directora ejecutiva del Purchaser Business Group on Health, en una entrevista reciente. “Así que cambiarán la forma en que piensan sobre la adquisición de atención médica. La transparencia es básica. Es una expectativa. Está claro en la ley que tienen derecho a los datos, y buscarán asegurarse de que están contratando con proveedores de alto valor, proveedores de alta calidad y bajo costo”.
Un ejemplo de esta lucha de datos es el caso Kraft Heinz/Aetna, que fue a arbitraje en diciembre. Kraft Heinz demandó a Aetna por seleccionar datos y otras razones. Algunos empleados también están empezando a demandar a sus empleadores por no cumplir con sus responsabilidades fiduciarias. Esto se vio en el caso Johnson & Johnson, en el que un empleado alegó que la empresa pagó en exceso por medicamentos recetados.
Mitchell también compartió algunas formas en que PBGH está abordando estos desafíos de datos. La organización es una coalición sin fines de lucro que representa a unos 40 empleadores privados y entidades públicas en los EE. UU.
“Trabajamos muy de cerca con nuestros miembros empleadores sobre cómo ser un fiduciario eficaz. … Así que una de las cosas que estamos haciendo es una iniciativa de datos con nuestros miembros para utilizar los datos recién disponibles de la [Ley de Asignaciones Consolidadas] para hacer coincidir y combinarlos con sus datos de reclamaciones para identificar realmente quiénes son los proveedores de mejor rendimiento en diversas regiones, y hacerlo a un nivel realmente detallado”, dijo. “Incluso dar el paso de usar sus datos es protector desde un punto de vista fiduciario, porque están dando grandes pasos para asegurarse de que están gastando el dinero de manera efectiva”.
Agregó que PBGH está trabajando con sus miembros para asegurarse de que tengan los estándares de contratación adecuados y más responsabilidad por parte de sus socios.
Mirando hacia el futuro, Mitchell dijo que cree que esto es solo el comienzo de las demandas contra los empleadores por no cumplir con sus responsabilidades fiduciarias. Hay bufetes de abogados que buscan activamente que los empleados demanden a sus empleadores.
“Todo indica que están buscando que los empleados presenten más demandas”, dijo. “Así que se espera. Definitivamente está llamando la atención de muchas C-suites de empleadores porque están en riesgo personal, responsabilidad personal debido a los cambios de la [Ley de Asignaciones Consolidadas], y francamente, no han estado recibiendo el apoyo y consejo de sus socios de confianza como los consultores y corredores y los planes de salud. No sé si comenzarán a demandar a alguno de ellos, pero definitivamente va a cambiar la relación. Tiene que ser así, porque el statu quo no se tolera”.
También está viendo más interés en que los empleadores implementen contrataciones directas, en las que los empleadores contratan directamente a un médico o grupo de médicos. Esto puede proporcionar ahorros de costos, mejores resultados y mejor acceso a la atención.
Además, PBGH está trabajando activamente con el Congreso en formas “de permitir roles fiduciarios exitosos”, dijo Mitchell.
“Debe haber mucha más claridad sobre lo que podemos y debemos esperar de los planes y los TPAs y todos los intermediarios como los PBMs y algo de responsabilidad y transparencia allí”, argumentó.
Foto: brazzo, Getty Images.