Hospitals and insurers have historically had a strained relationship, and a recent report from the American Hospital Association suggests that this relationship is not improving. The report highlights the challenges hospitals face due to burdensome policies from commercial insurers, leading to issues with cash flow and patient safety.
Aaron Wesolowski, the AHA’s vice president, emphasizes the need for the healthcare industry to address the rising costs associated with excessive payer requirements. These requirements include prior authorization for services, increased denial rates, and the use of step therapy, which can delay patient access to necessary medications.
The process of appealing denied claims is costly for hospitals, with an estimated $40 billion spent annually on billing and collection processes. To combat these challenges, hospital executives are calling for stricter regulations on payers to provide faster timelines and more transparency in claim denials.
The increasing complexity of insurer policies is a growing concern, with denials rising significantly in recent years. Wesolowski notes the impact of AI models in this trend, as they can lead to automatic claim denials without considering individual patient circumstances. This places a burden on clinicians who must spend time appealing these wrongful denials.
Michael Abrams highlights the frustration for providers, particularly with Medicare Advantage plans, which are experiencing denials at a faster rate than regular commercial plans. This trend is leading some hospitals to reconsider their Medicare Advantage contracts due to concerns about patient care delays.
Kurt Barwis emphasizes the negative impact of insurer roadblocks on patient care journeys, particularly for those diagnosed with serious conditions like cancer. The delays in approval for necessary treatments add unnecessary stress and anxiety to an already difficult situation. Ahora son 30 o 31 días para llegar a ese primer tratamiento, porque el oncólogo de radiación no va a hacer nada hasta que obtenga las aprobaciones”, explicó.
Continuando con el ejemplo del paciente de cáncer, Barwis señaló que los hospitales ofrecen una amplia variedad de servicios durante el proceso de tratamiento del cáncer, incluyendo biopsias, escáneres, quimioterapia y asesoramiento. Ahora, “cada uno de esos” requiere una autorización previa, y el hospital generalmente tiene que esperar días para recibir la respuesta [de las aseguradoras], dijo.
Estos retrasos a menudo resultan en que los pacientes visiten el departamento de emergencias y tengan que ser hospitalizados, lo que genera más costos para los pacientes y el sistema de salud en general, agregó Barwis.
“Tengo dos oncólogos que trabajan en mi hospital. En un mes, presentan 360 autorizaciones previas para cuidar a sus pacientes de cáncer. El daño a los pacientes es absolutamente ridículo, y todo es por lucro. [Las aseguradoras] dirán que esto se debe a que podríamos hacer algo que el paciente no necesita. No queremos desperdiciar dinero, estamos tratando de ofrecer medicina basada en evidencia”, comentó.
En una declaración enviada a MedCity News, un portavoz de la Asociación Blue Cross Blue Shield defendió la autorización previa.
“Todos merecen acceso a una atención médica segura, de alta calidad y asequible. Los estudios muestran que una parte significativa de la atención prestada en Estados Unidos es innecesaria, perjudicial o de bajo valor para los pacientes, lo que suma casi $1 billón en desperdicio. La autorización previa es una herramienta probada para garantizar que los pacientes reciban una atención segura, efectiva y basada en evidencia, y eviten pruebas y tratamientos innecesarios que aumentan los costos para los pacientes”, decía la declaración.
Barwis dijo que puede recordar muchos casos en los que el viaje de atención de un paciente sufrió como resultado de las negativas de su plan de salud.
Recordó un ejemplo del año pasado, en el que un paciente con muy poco suministro de oxígeno fue ingresado a la UCI. Los clínicos determinaron rápidamente que el paciente necesitaba ser trasladado a una instalación de rehabilitación ambulatoria intensiva que pudiera brindarle un mejor soporte ventilatorio, pero su plan de salud negó el traslado repetidamente.
Debido a las negativas excesivas, el paciente tuvo que permanecer en la UCI durante siete meses y medio, acumulando $2.2 millones en cargos, dijo Barwis.
Después de que el paciente finalmente pudo hacer la transición a un entorno de atención adecuado, Bristol Health facturó al plan de salud del paciente por la estadía. Fue negado múltiples veces, señaló Barwise.
“Tuve que escribirle realmente a nuestro congresista. No nos pagaron esa factura durante más de un año, y en una factura de $2.2 millones, nos pagaron $600,000. Y aquí estamos, un hospital comunitario pequeño e independiente”, declaró.
Esto pone a los hospitales en una posición en la que tienen que “luchar como locos” para proteger su flujo de efectivo, agregó Barwis.
“Tengo un equipo de médicos, y eso es todo lo que hacen: luchar en el frente. Luchan por las autorizaciones, para que los pacientes sean aprobados para estar en el hospital, para que se les apruebe ir a una instalación de postagudos, o para obtener atención domiciliaria. Es una batalla constante y es sumamente costosa”, dijo.
¿Qué necesita cambiar?
La AHA ha solicitado que tanto el Congreso como la administración de Biden aborden estos problemas instaurando políticas que hagan un mejor trabajo al simplificar el proceso de autorización previa.
“Ha habido alguna acción regulatoria, pero nos gustaría ver más. También nos gustaría ver en general más supervisión de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid sobre los planes de MA específicamente para asegurarnos de que están monitoreando algunas de estas actividades”, dijo Wesolowski.
En enero, CMS finalizó una regla de reforma de la autorización previa para hacer que el proceso sea más eficiente. Se aplica a los planes de Medicare Advantage, Medicaid y los programas de tarifa por servicio del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), planes de atención administrada de Medicaid, entidades de atención administrada de CHIP y emisores de planes de salud calificados ofrecidos en intercambios facilitados por el gobierno federal.
Principalmente a partir de 2026, estos pagadores estarán obligados a enviar decisiones de autorización previa dentro de las 72 horas para solicitudes urgentes y siete días para solicitudes no urgentes. Los planes de salud también tendrán que indicar específicamente la razón por la cual negaron cualquier solicitud de autorización previa.
Abrams, socio gerente de Numerof & Associates, argumentó que esta regla “no es una solución muy satisfactoria al problema”.
“Los parámetros que establecen —tres días para solicitudes urgentes y siete días para solicitudes estándar— son demasiado liberales”, comentó.
En el futuro, espera ver plazos más cortos, dado lo rápido que puede deteriorarse el estado de un paciente cuando se encuentran en el lugar de atención incorrecto.
Abrams agregó que le gustaría que CMS estableciera regulaciones que hagan que las aseguradoras se tomen más en serio su papel en la atención basada en el valor.
“CMS podría impulsar la atención basada en el valor de manera más sólida y hacer que las aseguradoras asuman su parte de la experiencia que se le está brindando al paciente —como en material impreso, diciendo, por ejemplo, estos son los servicios de atención médica que le está brindando el sistema de salud XYZ y el seguro ABC. Porque el tratamiento hospitalario debe ser considerado como un producto conjunto de lo que está haciendo el hospital y lo que está haciendo su compañía de seguros”, explicó.
Cuando un paciente sale de un hospital y se queda colgado durante días o semanas, no solo es desagradable sino también una “degradación de la calidad de la experiencia”, dijo Abrams. Para él, los reguladores federales deben asegurarse de que las aseguradoras sean más responsables de esto.
Foto: santima.studio, Getty Images
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