In 1999, the Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America released the report “To Err is Human: Building a Safer Health System,” which examined medical errors and ways to enhance patient safety. Despite the report being almost twenty-five years old, preventable medical harm continues to be a significant issue globally.
Currently, approximately 1 in 4 hospitalized patients experience harm events, with 25% of these being preventable. The repercussions of medical harm are extensive, impacting not only patients and their families but also healthcare workers who may face emotional exhaustion and mental health challenges. The Centers for Medicare & Medicaid Services recently established the Patient Safety Structural Measure (PSSM) to promote a culture of safety, transparency, and accountability in hospitals and health systems nationwide.
To combat preventable harm and support healthcare workers, a comprehensive approach is needed, with the PSSM playing a crucial role in fostering transparency and learning in healthcare organizations. The measure formalizes the necessity for a safety culture within health systems and includes five key domains aimed at improving patient safety.
The PSSM, which is set to be implemented this year, will encourage communication, incident reporting, and data sharing to enhance patient safety. Connected data and incident reporting are vital to addressing patient harm, as many incidents currently go unrecorded due to data silos and technology challenges in healthcare organizations.
By adopting platforms that enable actionable data and collaborating with Patient Safety Organizations, healthcare organizations can improve incident reporting and transparency around harm. Implementing approaches like Communication and Optimal Resolution (CANDOR) can also enhance patient safety culture and peer support within hospitals and health systems.
Overall, the PSSM emphasizes the importance of connected healthcare operations in promoting patient safety and creating a just culture in healthcare organizations. By empowering frontline healthcare workers and prioritizing transparency and compassion, meaningful change can be achieved in the healthcare industry. Al alinear sus sistemas y procesos con los cinco dominios del PSSM, las organizaciones de atención médica pueden mejorar la calidad y seguridad de la atención y capacitar al personal, lo que permite a los clínicos practicar en la cima de sus licencias, lo que finalmente resulta en pacientes más seguros, una fuerza laboral más segura y una organización más segura.
Rebeca Cady, Esq., BSN, CPHRM, DFASHRM, FACHE es Vicepresidenta y Directora de Riesgos del Centro Médico Nacional Infantil en Washington, D.C. Ella tiene una Licenciatura en Ciencias en Enfermería de la Universidad de Georgetown y es graduada de la Facultad de Derecho de la Universidad de San Diego. Antes de venir a CNMC en 2008, Rebeca fue socia de Grace, Hollis, Lowe, Hanson y Schaeffer, un bufete de abogados de California, donde practicó en las áreas de defensa por mala praxis, salud y derecho de licencias profesionales. Ha publicado extensamente en el área de enfermería y derecho, y es una conferencista frecuente para proveedores de atención médica. Fue Editora en Jefe de la Ley de Atención Médica, Ética y Regulación de la Revista de Administración de Enfermería de 2002 a 2013. También se desempeñó como presidenta de la Sociedad Americana de Gestión de Riesgos de Atención Médica (ASHRM) en 2023.
Timoteo McDonald, MD JD, es el Director de Seguridad del Paciente y Riesgos de RLDatix y Profesor de Derecho en la Universidad Loyola – Chicago. Tim es un médico-abogado que ha ayudado a más de 800 hospitales y sistemas de salud a implementar una cultura de “honestidad compasiva normalizada” combinada con “cultura justa y responsable” transformación. Su investigación se ha centrado en realizar evaluaciones de necesidades/Análisis de brechas de seguridad del paciente, Cultura Justa y alta fiabilidad para organizaciones junto con ayudarles en el enfoque basado en principios para eventos inesperados con énfasis en la notificación de eventos de seguridad del paciente, el uso de simulación y análisis de factores humanos, la provisión de primeros auxilios emocionales a los miembros del equipo de atención médica afectados y proporcionar comunicación abierta y honesta después de eventos dañinos. Este enfoque para eventos inesperados también incluye un compromiso de comunicar y proporcionar apoyo entre pares dentro del equipo de atención médica y comunicarse con pacientes y familias a lo largo de la relación terapéutica, especialmente después de que ocurra un daño. Ha recibido numerosos premios nacionales e internacionales de Seguridad del Paciente, incluido el Premio Fundador del Colegio Americano de Calidad Médica, el Premio de Seguridad del Paciente del Instituto de Medicina – Chicago y el Premio de Esperanza de Servicios de Apoyo al Trauma Inducido Médicamente [MITSS}.
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