Los proveedores de Medicare que participan en y los pagadores que ofrecen planes de la Parte C y la Parte D están enfrentando una presión creciente para moverse hacia el siglo XXI, y el gobierno está tomando pasos decisivos para garantizar que esta transición ocurra de manera fluida. El “Acta de Mejora del Acceso Oportuno a la Atención de los Adultos Mayores” bipartidista ha sido reintroducida en el Congreso de los Estados Unidos, con el objetivo de agilizar el proceso de autorización previa en Medicare Advantage (MA) al exigir programas de autorización previa electrónicos para los proveedores de atención médica para el 2027.
Esta legislación representa un movimiento significativo hacia la reducción de las cargas administrativas que han afectado durante mucho tiempo tanto a los proveedores de atención médica como a los pacientes, prometiendo un sistema de atención médica más eficiente.
Entonces, ¿qué significa esto para los pacientes y proveedores en adelante?
Principales conclusiones del proyecto de ley
El proyecto de ley está diseñado para abordar las ineficiencias asociadas con las autorizaciones previas en los planes de Medicare Advantage, con disposiciones como:
Establecimiento de un Proceso de Autorización Previa Electrónica: El proyecto de ley exige la creación de un sistema electrónico para las autorizaciones previas, que reemplazará los procesos actuales, a menudo analógicos.
Decisiones en Tiempo Real para Artículos y Servicios Comúnmente Aprobados: Uno de los objetivos críticos del proyecto de ley es garantizar que los procedimientos y medicamentos solicitados con frecuencia puedan recibir aprobación en tiempo real, reduciendo significativamente los tiempos de espera que actualmente experimentan los pacientes y proveedores.
Reporte Obligatorio sobre Métricas de Autorización Previa: Los planes MA estarán obligados a proporcionar informes detallados sobre sus procesos de autorización previa, ofreciendo transparencia y rendición de cuentas.
Incorporación de la Opinión de los Proveedores de Atención Médica: El proyecto de ley enfatiza la necesidad de integrar mejor las perspectivas de los proveedores de atención médica en el proceso de toma de decisiones de autorización previa.
Después de detenerse en el 2022, el proyecto de ley ha sido reintroducido este año y ha recibido un importante apoyo bipartidista, con 135 copatrocinadores en la Cámara de Representantes y 44 en el Senado. También cuenta con el respaldo de importantes organizaciones de atención médica, incluida la Asociación Estadounidense de Terapia Física (APTA) y la Asociación Médica Estadounidense (AMA), mostrando lo clave que es para mejorar la prestación de servicios de atención médica y el acceso de los pacientes.
Impacto en los pagadores y proveedores de salud
Para los pagadores y proveedores de salud de EE. UU., la aprobación de esta legislación requerirá cambios significativos. Como ya señala la Regla Final de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la transición a los sistemas de autorización previa electrónica (ePA) se llevará a cabo en etapas, comenzando en el 2026 y culminando en el 2027. Esta implementación escalonada permite a los pagadores evaluar, seleccionar e integrar las tecnologías necesarias para cumplir con los nuevos requisitos.
Según el Consejo para la Calidad y la Asequibilidad de la Atención Médica, se presentaron más de 66 millones de solicitudes de autorización previa de forma manual por teléfono o fax en el 2022. Los nuevos sistemas de ePA tienen como objetivo reducir esta práctica obsoleta, que probablemente no se eliminará por completo para la fecha límite de enero de 2026. Los pagadores deberán asegurarse de tener la tecnología adecuada y los mecanismos de reporte en su lugar para los proveedores de la red y las redes de proveedores más grandes y complejas.
Si bien los proveedores no son el foco principal de esta legislación, deberán adaptarse modificando sus procesos y explorando nuevas integraciones con los sistemas de pagadores. Esta adaptación será crucial para garantizar que los beneficios de las últimas tecnologías se aprovechen al máximo.
Innovaciones en autorizaciones previas fuera de la red
Además de los cambios en la red, el proyecto de ley y la Regla Final existente también abren la puerta a mejoras en las autorizaciones previas fuera de la red. Se están desarrollando diversas soluciones tecnológicas para agilizar estos procesos, mejorando la eficiencia, reduciendo las cargas administrativas y mejorando la comunicación entre los proveedores de atención médica y las aseguradoras. Algunas de estas soluciones incluyen:
Sistemas de autorización previa electrónica (ePA) – Diseñados para automatizar y acelerar el proceso de aprobación, reduciendo la dependencia de métodos obsoletos como el fax.
Inteligencia artificial y aprendizaje automático – Estas tecnologías pueden ayudar a predecir los resultados de aprobación y agilizar los procesos de toma de decisiones.
Plataformas integradas de atención médica – Estas plataformas pueden proporcionar un sistema centralizado para gestionar las autorizaciones previas entre diferentes pagadores y proveedores.
Soluciones de participación de pacientes – Estas herramientas involucran más directamente a los pacientes en el proceso de autorización, lo que potencialmente acelera las aprobaciones al garantizar que se proporcione toda la información necesaria desde el principio.
Integración de registros médicos electrónicos (EHR) – Una mejor integración con los sistemas EHR puede facilitar una comunicación más fluida y el intercambio de datos entre los proveedores y los pagadores.
Estas innovaciones tienen como objetivo abordar las complejidades de las autorizaciones previas fuera de la red, reduciendo aún más las ineficiencias y acelerando el proceso de aprobación.
La reintroducción del “Acta de Mejora del Acceso Oportuno a la Atención de los Adultos Mayores” marca un paso crítico hacia la modernización del proceso de autorización previa dentro de los planes de Medicare Advantage. Al exigir la implementación de sistemas electrónicos y requerir decisiones en tiempo real para servicios comúnmente aprobados, la legislación tiene como objetivo aliviar las cargas administrativas de larga data que han obstaculizado la prestación eficiente de atención médica.
Esta transición promete mejorar la eficiencia general del sistema de atención médica, reducir retrasos en la atención al paciente y garantizar que los tratamientos médicos cumplan con los criterios necesarios y rentables. Los pagadores y proveedores de salud deben adaptarse a estos cambios, aprovechando las nuevas tecnologías para cumplir con los requisitos próximos. Si bien el proyecto de ley afecta principalmente a los proveedores de la red y a los proveedores más grandes, el desarrollo de soluciones para las autorizaciones previas fuera de la red mitigará las ineficiencias y fomentará una mejor comunicación entre todas las partes involucradas.
En última instancia, estos esfuerzos legislativos subrayan un compromiso más amplio de mejorar la prestación de servicios de atención médica y el acceso de los pacientes, sentando las bases para un sistema de atención médica más receptivo y eficiente.
Foto: designer491, Getty Images
John Zimmerer es el Vicepresidente de Marketing Vertical, Cuidado de la Salud en Smart Communications, donde actúa como experto en la transformación digital de comunicaciones con el cliente y flujos de trabajo centrados en datos, a menudo basados en formularios. Más recientemente, John ha estado investigando y escribiendo sobre la mejora de la experiencia del cliente en el cuidado de la salud y es considerado un líder de pensamiento en esta área. John tiene más de 20 años de experiencia en marketing de productos de software. Sus áreas de especialización incluyen investigación de mercado, relaciones con analistas, relaciones públicas y marketing digital.
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