En general, la complejidad es el enemigo de la eficiencia. Cuando hay múltiples formas diferentes de hacer las cosas, se vuelve más difícil optimizar los procesos (desde un punto de vista de ingeniería o diseño). Desde la perspectiva de un examen médico, hay una razón por la que existen especialistas: tener toda la información médica disponible y la retención de la memoria para un tema en particular requiere dedicación, dedicación y estudio, además de mantenerse al día con los últimos avances, e incluso aprender a diferenciar qué “avances” supuestos son solo paja y cuáles tienen sustancia real. Esta perspicacia generalmente proviene de años de entrenamiento y un enfoque en un campo estrecho de entidades clínicas. Ahora, agregue técnicas quirúrgicas que, además de evaluaciones diagnósticas, son un conjunto de habilidades que necesitan ser perfeccionadas con práctica y mejoradas con innovación.
Es fácil entender por qué un médico promedio, incluso un neurocirujano promedio, podría evitar condiciones complejas o conjuntos de quejas. Aún más en la era actual de la consolidación de la práctica médica y quirúrgica, la presión negativa sobre los ingresos de los médicos y los tiempos inflacionarios. A medida que más y más médicos (y cirujanos en particular) trabajan para “alguien más”, ese “alguien más” quiere aprovechar al máximo su tiempo clínico y la mayoría están incentivados principalmente por el número de procedimientos (es el número y el valor de los códigos relacionados con el procedimiento, pero eso es un poco más complicado de explicar; ve, complejidad?).
En su mayor parte, los cirujanos dividen su “tiempo clínico” entre sus horas de consulta y sus días quirúrgicos. Encontrar formas de aumentar el volumen a través de una práctica quirúrgica generalmente se centra en alentar a los cirujanos a identificar candidatos quirúrgicos en la menor cantidad de tiempo en el entorno de la consulta, es decir, ver a más pacientes en una hora, y luego operar a tantos pacientes como sea posible durante sus días quirúrgicos.
“Resultado” es el término en medicina para cómo le va al paciente después de un tratamiento o cirugía. Por ejemplo, las compañías de seguros (incluido Medicare) no tienen una diferencia significativa en el pago por el procedimiento de un cirujano independientemente de si el paciente tiene un “gran” resultado, un “buen” resultado, un “medio” resultado o incluso un resultado “malo a nivel de negligencia”. Obtienen el mismo reembolso. Y si bien un programa más grande puede negociar una mejor tarifa en la red, generalmente un solo cirujano “mejor” no puede hacerlo por su cuenta.
Por lo tanto, puede que no parezca beneficioso financieramente tomarse más tiempo para refinar el examen de un paciente (por ejemplo, con dolor de espalda) para asegurarse de que se hayan evaluado todas las posibilidades razonables y realmente asegurarse de que se haya identificado la fuente exacta del dolor, luego elaborar una solución personalizada a su problema que tenga en cuenta sus necesidades específicas. En otras palabras, los cirujanos promedio tienden a juzgar más rápidamente los próximos pasos y pasar a “cirugía” o “sin cirugía” lo más rápido posible, decidiendo tratar el problema “más obvio” en lugar de profundizar, tomarse el tiempo para probar y eliminar otras posibles causas de ese dolor que pueden no parecer obvias al principio.
Mientras que este enfoque de “fábrica” al estilo de Henry Ford de la medicina puede parecer frío, ciertamente tiene sentido fiscal. Si pasar menos tiempo con cada paciente y operar a más pacientes no resulta en un número excesivo de demandas por negligencia médica, el reembolso para el empleador/hospital/firma de capital privado es mayormente independiente de los resultados, y en última instancia, asegurarse de que el paciente obtenga “los mejores” resultados es menos importante que obtener resultados “suficientemente buenos”.
Con el tiempo, la reputación del programa que se enfoca en el volumen sobre la calidad puede sufrir, pero si la mayoría de los pacientes son dirigidos (debido a restricciones en la red y la percepción de que el nivel de atención promedio sigue siendo adecuado para la mayoría de las cirugías de columna) a un solo centro o práctica de grupo, eso puede no importar.
Por lo tanto, a menos que se establezca y se utilice un proceso continuo de evaluación y mejora por parte del clínico y/o la institución para garantizar que las indicaciones se apliquen estrictamente y los resultados sean importantes para los clínicos y administradores, los resultados “excelentes” pueden ser menos importantes, al menos para los administradores que dirigen los programas, que lograr un alto volumen de cualquier resultado. De hecho, la mayoría de las prácticas grandes no siguen significativamente los resultados promedio de los pacientes a largo plazo. Ellos siguen las “morbilidades y mortalidades”, pero si el resultado es menos que estelar pero no es una “morbilidad” clara (mal “resultado”), generalmente no se rastrea.
Como cirujanos, nos gusta arreglar las cosas. Es lo que hacemos. Y cuando nos enfrentamos a pacientes con cuadros de dolor muy complicados, incluidos aquellos que tienen múltiples sistemas de órganos que contribuyen simultáneamente a una discapacidad, nos encontramos con casos atípicos que pueden necesitar una parte desproporcionada de nuestro tiempo en la consulta (que siendo la principal fuente de volumen quirúrgico y por lo tanto de ingresos/salario necesita ser “protegida”). Por lo tanto, si el salario de uno se basa más en el número de sus casos quirúrgicos que en su reputación dentro de la comunidad por ser el “mejor”, al enfrentarse a la elección entre pasar una hora con un paciente al que podría llevarle de 45 minutos a una hora solo para desentrañar todos los diferentes aspectos de su condición versus una hora viendo a otros seis pacientes más sencillos, es fácil entender por qué alguien podría desarrollar el hábito de ver al primer tipo de paciente, pasar solo unos minutos con ellos, decir: “Lo siento, pero no hay nada más que pueda hacer por usted. Vaya a ver a un especialista en dolor para intentar controlar su dolor”. Y luego ese médico pasa rápidamente a otra persona, a alguien que creen que pueden ayudar más fácilmente.
Lamentablemente, esto resulta en que el primer paciente se sienta disminuido, postergado, decepcionado en la interacción médica y, en algunos casos, exacerba o crea ansiedad, depresión y una sensación de autoestima reducida. Después de todo, básicamente les han dicho que no hay nada malo en ellos. “Todo está en tu cabeza”. “No se puede hacer nada”. ¿Quién no se deprimiría cuando le presentan prácticamente ninguna buena opción de tratamiento? Los pacientes sienten que han sido “ignorados”. Este “Gaslighting Médico” ha recibido más atención últimamente, con más de una docena de artículos, noticias o entrevistas sobre el tema en la prensa general y la comunidad médica y científica.
Un ejemplo de estas condiciones médicas y neurológicas complejas es la variante hipermóvil del Síndrome de Ehlers-Danlos, EDS-H como se conoce este síndrome, refleja una de muchas afecciones relacionadas con la hipermovilidad y/o síntomas. E incluso el Síndrome de Ehlers-Danlos en sí mismo se compone de más de una docena de subtipos, algunos de los cuales tienen patrones genéticos claramente identificados para la identificación, y algunos que aún no lo tienen. Sin embargo, la falta de una prueba genética clara para estas afecciones no significa que no sean reconocibles e identificables. Y sospecho que en los próximos años identificaremos las combinaciones de anomalías genéticas que se relacionan entre sí y que incluso pueden ser utilizadas para predecir la gravedad y los subtipos de propagación de los síntomas.
Uno de los otros aspectos de manejar condiciones neurológicas complejas implica una disposición por parte del clínico y/o cirujano a seguir educándose, colaborar con otros clínicos en diferentes especialidades que tratan las condiciones que se superponen desde su punto de vista, y encontrar formas de innovar nuevas soluciones a problemas antiguos. Eso también lleva tiempo, tiempo de deberes clínicos que podrían dedicarse a ver a unos pocos pacientes más o a operar a unas pocas personas más también. También requiere una disposición a dejar de lado “ganar unos cuantos dólares más” para el avance de la ciencia y el arte del tratamiento de estos pacientes, sin mencionar que cuesta dinero hacer un seguimiento de todos estos pacientes, apoyar a un equipo de investigación e ir a reuniones o publicar artículos, dinero que los administradores pueden no considerar como un gasto bien empleado.
Este enfoque de investigación puede no encajar en el enfoque más “corporativo” que viene con trabajar como cirujano empleado en las prácticas más “corporativas” de hoy en día, como los grupos grandes propiedad de capital privado, o las muchas instalaciones satélite propiedad de grandes centros, incluso “académicos”, que en realidad tienen un gran número de profesores junior que a menudo son enviados a hospitales pequeños para construir una práctica de volumen clínico pero no son respaldados en su tiempo de investigación. Después de todo, incluso los hospitales “sin fines de lucro” practican la mentalidad “con fines de lucro” de que “cada centro de costos debe al menos equilibrarse”.
Es fácil entender que a medida que los grupos de médicos y cirujanos se hacen más grandes, y las instituciones ponen más presión en sus cirujanos para “hacer el trabajo pesado” de generar ingresos para su institución, es posible que estos pacientes más complicados sean menos priorizados o incluso sean dirigidos a buscar soluciones no quirúrgicas. Además, las evaluaciones de los médicos orientados a las métricas de hoy en día podrían perder de vista el valor de tratar a estos pacientes marginados, centrándose en el trabajo más fácil de tratar problemas simples. Algunas de estas condiciones complicadas como EDS-H tienen tasas de complicaciones más altas debido a sus deficiencias subyacentes en los ligamentos y tejidos blandos, y las tasas de complicaciones más altas podrían parecer perjudicar las estadísticas de resultados de un médico. Y en un sistema de salario/reembolso impulsado por estadísticas, los cirujanos generalmente no quieren recibir menos pago por hacer el mismo trabajo.
Sin embargo, cuando alguien tiene una reputación por poder ayudar a los desamparados y mejorar las condiciones más desafiantes, puede (y debe) ser capaz de cobrar más de lo que cobra un cirujano “promedio”. Y ese sistema sí existe. Solo es difícil diferenciarse como tal a menos que se tome el tiempo adicional, se publique lo que se está haciendo, se eduque a la población, y a las fuentes de referencia, sobre el valor de la especialización. Con atención al detalle y una demostración de disposición para ver el panorama general y escuchar, estas condiciones más complejas pueden ser resueltas.
No estoy diciendo que el cirujano promedio de columna no sea empático, pero esa empatía se raciona cuando se valora una práctica de alto volumen sobre una práctica de alta calidad por parte de los administradores que no ven a los pacientes en la consulta. Encontrar a un clínico/cirujano que pueda abrazar la complejidad de estas condiciones no es fácil, pero es gratificante para el paciente. La complejidad puede ser el enemigo de la eficiencia, pero también fue necesaria para que la vida se desarrollara en primer lugar, es responsable de la evolución y la innovación tecnológica, y del valor de la mayoría de los desarrollos artísticos y culturales sofisticados.
Y de muchas maneras, la complejidad puede ser la sal de la vida. Simplemente encuentra a alguien que la abrace contigo.
