Self-funded employers are currently facing a challenging situation.
These employers have a fiduciary responsibility to provide their employees with the best medical benefits at the most affordable cost. In order to fulfill this duty, they need access to their medical claims data.
However, many employers are struggling to obtain this health data from third-party administrators (TPAs), making it difficult for them to meet their fiduciary responsibilities and act in the best interests of their employees. This issue was highlighted in the Kraft Heinz/Aetna case, where Kraft Heinz sued Aetna for allegedly manipulating data. On the other hand, some employees are suing their employers for failing to fulfill their fiduciary duties, as seen in the Johnson & Johnson case.
Experts suggest that employers can take certain steps to ensure they meet their fiduciary duties, and some are advocating for legislation to hold all parties accountable, not just the employers.
Since the establishment of the Employee Retirement Income Security Act (ERISA) in 1974, self-funded employers have had fiduciary obligations to their employees. The Consolidated Appropriations Act of 2021 was intended to give employers better access to their claims data to ensure they fulfill their fiduciary responsibilities.
While the law states that the data belongs to the employers, TPAs do not always provide full access. This was evident in the Kraft Heinz/Aetna case. Despite these challenges, employers need access to this data to make informed decisions about their employees’ healthcare benefits.
Employers are also facing difficulties with brokers and consultants, who may not always prioritize the employers’ best interests. The recent trend of employees suing their employers for breach of fiduciary duty is adding to the frustration for employers, especially when they lack access to necessary data.
Overall, the situation is putting self-funded employers in a challenging position, as they are expected to act as fiduciaries without always having the access and support they need. … Me sorprende que los hospitales, las compañías de seguros y los administradores de programas de beneficios hayan puesto los pies en el suelo porque va a afectar sus ganancias. Y es poco ético, lo que están haciendo. Es atroz.”
Qué pueden hacer los empleadores
Los empleadores necesitan empezar a hacer preguntas e iniciar investigaciones sobre sus corredores y administradores de programas de beneficios, dijo Deacon.
“La pregunta será, ¿vas a estar en el extremo receptor de esa queja? Y si no quieres estar en el extremo receptor de esa queja, necesitas empezar a hacer las cosas de manera diferente”, dijo. “Eso va a ser muy incómodo y no fácil, pero posible. A menudo va a requerir la voluntad de cambiar a una compañía o un socio con el que has estado durante más de 20 años.”
Por ejemplo, los empleadores pueden preguntar por qué un consultor de beneficios recomendó un PBM en particular, según una lista de verificación de Jonathan Levitt, socio fundador de Frier Levitt, que fue compartida con MedCity News. Los empleadores también pueden tener un compromiso de “sin conflicto de intereses” con su consultor de beneficios.
Gremminger estuvo de acuerdo con esto, diciendo que es mejor eliminar a los corredores y administradores de programas de beneficios con conflictos de intereses claros. Y si el empleador no puede eliminar a estos actores, entonces al menos tienen que saber cuáles son los conflictos de intereses para poder mitigarlos.
También recomendó crear un comité fiduciario que pueda ayudar desde un punto de vista legal y asegurarse de que nadie esté haciendo algo “impropio”. Además, los empleadores deberían invertir en recursos internos y externos para comprender mejor sus datos.
“Puedes tener toda la información del mundo, pero si en realidad no tienes a alguien que esté investigando a través de la literal cantidad de información en todos tus diferentes beneficios, no vas a poder cumplir con tu obligación”, dijo. “Invierte en contratar un científico de datos, ya sea que contrates a alguien internamente, o contrates a otra persona.”
Y en el caso de un administrador de programas de beneficios o compañía de seguros que retiene datos, los empleadores “tienen que tener un rastro de papel que muestre que lo intentaron” para obtener los datos, agregó Larson. Al realizar una auditoría de su administrador de programas de beneficios o PBM, los empleadores también deben asegurarse de utilizar un auditor externo en lugar de uno conectado al administrador de programas de beneficios o PBM.
Más allá del empleador
Hay algunos proyectos de ley que están tratando de solucionar estos problemas, según Deacon. Ella es partidaria de la Ley de Transparencia de Precios de Atención Médica Revelados e Información Explicada a los Consumidores.
“Realmente establece el formato en el que los datos de reclamaciones tendrían que estar disponibles y la frecuencia. Eso sería de gran ayuda no solo para grandes empleadores, sino también para pequeños y medianos”, dijo. “Una vez que estas cosas se estandaricen, realmente podrían aprovechar el poder de la tecnología para poder analizar los datos de reclamaciones sin tener que tener un equipo de científicos de datos en su personal.”
Gremminger también le gustaría ver que ERISA se modifique para aclarar que los administradores de programas de beneficios también tienen una responsabilidad fiduciaria ante los planes de salud autofinanciados.
“No es una solución completa, pero creemos que iría muy lejos, y ciertamente nos daría un fundamento más sólido si vemos a un PBM que está… fomentando precios de lista más altos y luego obteniendo un gran descuento y quedándose con él”, dijo. “Claramente eso no es para nuestro beneficio. Creemos que sería mucho más fácil para nosotros luego demandar al PBM y decir, ‘Eres un fiduciario, está en la ley, esto claramente no es para nuestro beneficio.'”
También está la Ley de Menores Costos, Más Transparencia, que hace muchas preguntas sobre quién es el fiduciario y quién posee los datos, dijo Deacon. Sin embargo, ella no está completamente de acuerdo con esta ley.
“Me preocupa que hacer la pregunta la ponga en duda”, dijo. “No debería ser una pregunta. Los datos de un empleador y los datos de sus empleados deberían ser su propiedad y su activo.”
Foto: Natali_Mis, Getty Images