Un tema cada vez más sutil pero importante en la atención médica en los Estados Unidos es el cambio hacia la atención asignada por pagadores en lugar de proveedores. Históricamente, las decisiones sobre qué atención proporcionar a los pacientes eran tomadas por médicos y hospitales, las intervenciones de los pagadores eran raras. Hoy en día, ese panorama es muy diferente. El diseño completo de Medicare Advantage (que ahora cubre a más del 50% de los pacientes de Medicare) y Medicaid gestionado es que los pagadores gestionen activamente la atención en lugar de simplemente pagar las reclamaciones presentadas por los proveedores.
A lo largo de los años han surgido organizaciones de mantenimiento de la salud, con el ejemplo más notable siendo Kaiser. En Kaiser, la asignación de la atención era realmente más una decisión conjunta con los proveedores muy involucrados. Hoy en día, aunque algunas organizaciones de Medicare Advantage tienen proveedores en el personal que brindan atención directamente, la mayoría de las decisiones de atención son tomadas por los pagadores y se toman utilizando mecanismos de su propio diseño como autorización previa, redes estrechas, gestión de casos y varias formas de contratos de riesgo.
Los masivos incentivos económicos de los pagadores para reducir el gasto en atención reflejan la fundamental mala praxis de la atención capitada, que es proporcionar menos atención. Sin embargo, hay una serie de políticas contrarias, incluida la capacidad de los pacientes de Medicare Advantage para cambiarse a otros planes o potencialmente volver al Medicare clásico (aunque sin emisión garantizada para planes complementarios y a un costo más alto). El programa de pagos STARS vincula estrechamente el pago al rendimiento del plan con múltiples métricas complejas. Estos pagos diferenciales han tenido efectos documentados en todos los principales participantes de Medicare Advantage.
A medida que la industria se embarca en esta transformación fundamental, algunas preguntas clave deben ser respondidas:
¿Cómo navegarán los pagadores estos incentivos contradictorios en el futuro?
No sorprendentemente, en el mundo moderno la respuesta vendrá de los datos y las herramientas de software que utilizan esos datos. Aunque ha habido análisis de datos del lado de los pagadores en la atención médica, no ha habido mucho que mostrar por todos los esfuerzos involucrados. Esto se debe a que la atención médica en los Estados Unidos no ha podido combinar de manera robusta los datos clínicos y financieros. Los datos clínicos están en las tuberías de EMR en el lado del proveedor, y los datos de los pagadores están en la tubería del ciclo de ingresos y terminan en los motores de reclamaciones.
Los pacientes, empleadores y el público estadounidense quieren comprar valor en la atención médica como lo hacemos en el resto de nuestras vidas. El cálculo del valor es sencillo: mira lo que obtienes y el precio que pagas. Sin una forma computacional de combinar lo que obtenemos (datos clínicos) y lo que pagamos (datos financieros), ni los pagadores ni los pacientes podrán comprar materialmente por valor.
¿Cómo combinamos los datos clínicos y de reclamaciones?
Finalmente, la industria de la salud tiene formas de unir estos flujos de datos a escala empresarial, gracias a dos componentes fundamentales. El primero son los estándares de datos HL7 FHIR, que incluyen el Conjunto de Datos Principales de Interoperabilidad de EE. UU. (USCDI), así como los estándares de la Alianza CARIN para datos de reclamaciones (Recursos FHIR de Explicación de Beneficios y Cobertura). El segundo son las familias de API (Interfaces de Programación de Aplicaciones) que permiten a los sistemas de software intercambiar esos datos.
Ahí es donde la Regla de Interoperabilidad y Autorización Previa de CMS (0057-F) juega un papel clave. Esta regla amplía las API de Acceso del Lado del Pagador más allá de la API actualmente requerida Pagador-Paciente (para aplicaciones de pacientes) con requisitos futuros para las API Pagador-Proveedor y Pagador-Pagador (en transiciones de seguros). Estas API complementan los requisitos de API de la Ley Cures del Siglo XXI para que los EMR expongan datos de pacientes a aplicaciones controladas por pacientes, así como la opción para que los proveedores habiliten datos a nivel de población con Bulk FHIR.
Un punto adicional agudo de responsabilidad es el requisito de la regla CMS 0057 para la autorización previa. Los planes de pagadores regulados por CMS deberán poner a disposición los datos de autorización previa en cada una de las API de Acceso y también en una API de Autorización Previa transaccional, y estas deben estar en funcionamiento el 1 de enero de 2027. Antes de eso, los planes deberán informar detalles extensos sobre su rendimiento de autorización previa, incluidas aprobaciones y denegaciones, y tiempo para esas decisiones tanto para solicitudes de Autorización Previa estándar como aceleradas. El rendimiento de la Autorización Previa deberá ser informado para el año calendario 2025.
Dar un paso atrás para ver el panorama general. CMS está apostando fuerte por las API que requieren que los pagadores organicen sus datos de reclamaciones y cualquier dato clínico que tengan en el estándar FHIR. ONC ha requerido que los datos clínicos básicos estén disponibles en FHIR y a través del estándar Bulk FHIR. Ahora finalmente tenemos datos clínicos y financieros en un formato unificado y públicamente disponible bajo las protecciones de HIPAA para nosotros como pacientes y para las entidades pagadoras que compran atención en nuestro nombre.
¿Cómo pueden los pagadores operacionalizar el ser inteligentes sobre la combinación de datos clínicos y financieros?
Primero, tienen que obtener los datos clínicos, lo que significa escribir contratos de red de proveedores con incentivos adecuados para obtener datos clínicos. Esto debería ser factible ya que los proveedores y pagadores cada vez más tienen situaciones ganar-ganar en el intercambio de datos. En segundo lugar, los pagadores tienen que repensar cómo manejan los datos. A lo largo de las décadas han construido tuberías de datos centradas en el motor de reclamaciones. Estos sistemas fueron desarrollados con fragmentos de datos clínicos adquiridos como parte de la autorización previa o flujo de trabajo similar almacenado, pero sin generar una imagen clínica holística del beneficiario del paciente.
Hoy en día, arquitecturas de nube modernas y almacenes de datos modernos, como las estructuras de datos “Lakehouse” cada vez más comunes, están proporcionando habilidades computacionales extraordinarias para cualquiera con “big data”. Fusionar información clínica y de reclamaciones a escala es exactamente el tipo de transformación de datos que estos conjuntos de datos y almacenes de datos clásicos están diseñados para permitir.
¿Qué nos depara el futuro?
La regla de CMS proporciona el pegamento FHIR poderoso necesario para fusionar datos clínicos y financieros juntos. La regla también establece requisitos para usar los estilos modernos de API que impulsan toda la economía de Internet, ayudando a que la atención médica se ponga al día y abrace el futuro digital.
Con fundamentos regulatorios y técnicos largamente esperados en su lugar, estamos entrando en una nueva era emocionante para la atención médica con los pagadores a la vanguardia. Finalmente, los pagadores están posicionados para verdaderamente hacer que la atención sea eficiente y asequible para los pacientes y todos los que pagan por esa atención.
Foto: Feodora Chiosea, Getty Images
Donald Rucker, MD es el Director de Estrategia de 1upHealth, donde está ayudando a marcar la dirección para las innovaciones continuas de la empresa en computación habilitada para FHIR y llevarlas a los clientes para ayudarlos a satisfacer las demandas clínicas, técnicas y de reembolso en evolución de los datos modernos. Antes de unirse a 1upHealth, el Dr. Rucker fue el Coordinador Nacional de Tecnología de la Información en Salud en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., donde lideró la formulación de la estrategia federal de TI en salud y coordinó políticas, estándares, programas e inversiones federales en TI en salud. Como parte de su mandato con ONC, lideró el desarrollo y emisión de la Regla Final de la Ley Cures del Siglo XXI, un mandato fundamental que apoya el acceso del paciente y la interoperabilidad de los datos de salud.
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