Mientras los planes de salud luchan por hacer frente al rápido crecimiento de las pruebas genéticas, están descubriendo que sus programas para la gestión de pruebas de rutina no están a la altura de la tarea.
Se estima que hay 180,000 pruebas genéticas en el mercado, con un promedio de 10 pruebas nuevas añadidas diariamente. La codificación CPT aún no se ha mantenido al día. Solo se utilizan alrededor de 500 códigos CPT para 360 veces el número de pruebas. El sistema resultante es lento, ineficiente, costoso y propenso al desperdicio, fraude y abuso. Los planes de salud necesitan programas de gestión diseñados específicamente para pruebas genéticas, las cuales solo aumentarán en volumen y complejidad.
Ya sea diseñando su programa o asociándose con una empresa de gestión de beneficios de laboratorio, los planes de salud deben asegurarse de que se incorporen los siguientes nueve elementos en su marco de beneficios de pruebas genéticas:
Acreditación y cumplimiento normativo: La gestión de la utilización es necesaria para garantizar que los pacientes reciban la atención adecuada y los servicios requeridos sin sobreutilizar los recursos. La acreditación por parte de agencias respetadas como NCQA y URAC y el buen estado con las agencias reguladoras estatales ayudan a garantizar que las organizaciones que toman estas decisiones sigan las mejores prácticas objetivas y basadas en evidencia y un principio central de la gestión de pruebas genéticas.
Criterios de cobertura basados en la ciencia: El volumen de pruebas genéticas está aumentando, y mantener una comprensión actual de la ciencia clínica y los criterios de cobertura adecuados documentados en políticas clínicas requiere un ciclo de revisión frecuente. Para garantizar que la ciencia y la medicina clínica más recientes se codifiquen en las políticas médicas, los laboratoristas, patólogos y genetistas con experiencia deben realizar una revisión científica y clínica exhaustiva de la literatura más reciente anualmente o según lo requiera la ciencia.
Evaluación continua de la calidad de las pruebas: Las pruebas genéticas deben cumplir con estándares científicos y clínicos apropiados más allá de la creación y mantenimiento de criterios de cobertura. Garantizar que los laboratorios hayan completado validaciones científicas, técnicas y clínicas suficientes es esencial para asegurar que la información proporcionada al médico informe significativamente sobre las necesidades de atención médica de los pacientes. Los planes deben tener personal y sistemas para garantizar que los laboratorios sean evaluados más allá de los requisitos de acreditación.
Revisión acelerada de autorizaciones previas: Las autorizaciones previas pueden ser frustrantes y consumir mucho tiempo para todas las partes involucradas. Los planes de salud deben garantizar que los proveedores de laboratorios reciban información detallada sobre los criterios de cobertura para acelerar el proceso de revisión. El uso de códigos de programas como MolDX® es otra clave para automatizar la autorización previa. El uso de códigos de facturación genética específicos aumenta la especificidad de la prueba y vincula directamente la prueba y la política, permitiendo la automatización equivalente a códigos CPT específicos. Los beneficios son una mayor satisfacción del médico, un tiempo de respuesta más rápido para las solicitudes de autorización y costos más bajos para los planes de salud.
Educación y experiencia mejoradas del proveedor: En muchos casos, los laboratorios realizarán las mismas pruebas genéticas o similares mientras facturan con diferentes combinaciones de códigos CPT. Establecer requisitos de codificación para cada prueba en cada laboratorio permitiría operaciones simplificadas y más análisis comparativos dentro del plan. Los conceptos de especificidad de la prueba discutidos proporcionan un medio limpio, robusto y eficiente para superar los posibles desafíos de los códigos y aclarar los requisitos de facturación del proveedor. Los planes de salud que adopten un método de especificidad para la identificación de pruebas lograrán una mayor eficiencia operativa, una mayor satisfacción de laboratorio y médico, y una reducción de las posibles prácticas de facturación fraudulenta.
Correspondencia entre reclamación y autorización durante la adjudicación: En muchos casos, el criterio de coincidencia permite coincidencias amplias y no específicas, lo que contribuye a pagos inapropiados, reclamaciones detenidas para revisión manual, retrasos en el pago de reclamaciones y el potencial de fraude. Aumentar la flexibilidad y especificidad de los criterios de coincidencia contribuye a aliviar esos desafíos.
Gestión continua de la utilización vs. adjudicación de reclamaciones: Las mejores prácticas del plan incluyen una evaluación continua de las pruebas de laboratorio, los criterios de cobertura requeridos y el rendimiento histórico del laboratorio para determinar cuándo un laboratorio específico o una colección de pruebas deben ser adjudicados durante el proceso de reclamación sin autorización previa o continuar revisiones de utilización en un proceso de AP. Se recomiendan controles adicionales, como auditorías periódicas de laboratorios para garantizar el cumplimiento continuo.
Prevención de fraude, desperdicio y abuso: Cuanto más laxo sea el marco operativo para las pruebas, es más probable que ocurra fraude, desperdicio y abuso. La integración de la especificidad de la prueba y los procesos mejorados de concordancia entre reclamación y autorización reducirán lo anterior, ahorrando dinero a los planes.
Red de laboratorios optimizada: Aunque las pruebas que realizan pueden ser idénticas, no todos los laboratorios operan al mismo nivel. Los laboratorios de alto rendimiento se pueden identificar a través de evaluaciones de calidad, resultados y auditorías. Una vez que se hayan designado los laboratorios de confianza, los planes pueden ser promocionados a los pacientes, proveedores e incluso a las redes de niveles con beneficios aumentados para aquellos que utilicen laboratorios de mayor nivel. A cambio, los laboratorios que se benefician de las promociones pueden ofrecer planes de reducción de precios unitarios.
Las pruebas genéticas van a convertirse en una parte más significativa de la atención médica. Los planes que establezcan políticas basadas en la ciencia para gestionarlas de manera efectiva estarán en la mejor posición para obtener los máximos beneficios para los pacientes, los proveedores y ellos mismos.
Foto: Lonely…, Getty Images
Jason Bush, Ph.D., es el Vicepresidente Ejecutivo de Producto de Avalon Healthcare Solutions.
Sarah Bretz es Gerente de Producto de Avalon Healthcare Solutions, donde es responsable de las soluciones de gestión de pruebas genéticas, incluyendo GTM, PGTM y la Red Genética AvalonSelect.
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